Wścieklizna
Wścieklizna jest ostrą wirusową chorobą ssaków, przenoszoną na ludzi, dla których jest zawsze śmiertelna.
Etiologia
Chorobę wywołują RNA wirusy z rodziny Rhabdoviridae. Niszcząco działa na nie nasłonecznienie, promieniowanie ultrafioletowe, powietrze, formalina, silne kwasy i zasady. Wirusy te są oporne na procesy gnicia zakażonej tkanki mózgowej. Zainfekowane tkanki zachowują zakaźność w roztworach glicerolu.
Epidemiologia
Wścieklizna jest chorobą szeroko rozpowszechnioną na całym świecie, występuje u wielu gatunków zwierząt i ptaków. U człowieka do zakażenia dochodzi zwykle po kontakcie z chorym psem, wilkiem, kotem, lisem, szczurem, nietoperzem, wiewiórką, koniem lub innymi zwierzętami. Do zakażenia konieczne jest zanieczyszczenie rany, błon śluzowych lub spojówek śliną albo tkanką mózgową chorego zwierzęcia. Wskazaniem do działań profilaktycznych może być w wyjątkowych przypadkach również dotyk, głaskanie lub przenoszenie zwierząt chorych lub padłych na wściekliznę.
Patogeneza
Do zakażenia najczęściej dochodzi w trakcie pokąsania przez chore zwierzę, co związane jest z przeniesieniem wirusa wraz ze śliną. W miejscu wniknięcia wirus replikuje się w tkance mięśniowej, skąd wzdłuż włókien nerwowych wędruje do centralnego układu nerwowego. Tu, głównie w istocie szarej, następuje jego intensywna replikacja, skąd przez nerwy odprowadzające wędruje do różnych tkanek i narządów, tj. gruczołów ślinowych, nerek, płuc, trzustki, gruczołów łzowych, nadnerczy, skóry.
Objawy kliniczne
Okres wylęgania jest różny, od 10 dni do 14 mies. czy wielu lat, najczęściej od 1 do 3 mies. Zależy od dawki wirusa i odległości miejsca zakażenia od centralnego układu nerwowego. Choroba może przybrać postać pobudzeniową lub porażenną. Początkowe objawy są niespecyficzne i trwają zwykle ok. 1–4 dni. Należą do nich: mrowienia, pieczenia, swędzenie, parestezje czy ból w miejscu ukąszenia, stany podgorączkowe lub gorączka, nudności, wymioty, bóle głowy, ogólne złe samopoczucie. W tym okresie może narastać nerwowość, niepokój, pobudzenie czy melancholia. Po etapie zwiastunów stopniowo rozwija się pełny obraz kliniczny zapalenia mózgu. Chory gorączkuje, często ma objawy wstępującego niedowładu, pobudzenia, zmiany osobowości czy świadomości. Niekiedy mogą występować omamy wzrokowe czy słuchowe. Nawet niewielki bodziec (głos, światło, widok lub odgłos lejącej się wody) może wywołać typowy obraz wodowstrętu, polegający na napadzie drgawek ze skurczami mięśni karku, twarzy, oddechowych czy połykowych. Hydrofobii towarzyszy uczucie lęku, podniecenie, niemiarowość oddechowa i krążeniowa, wzrost ciśnienia tętniczego. Występuje ona w postaci pobudzeniowej wścieklizny.
Choroba niekiedy może przybierać odmienny charakter, bez okresu pobudzenia.
Rozpoznanie
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie epidemiologicznym, objawach klinicznych. Potwierdzenie obecności wirusa w tkankach (bioptat tkanki mózgowej, wycinek skóry, odcisk rogówki oka) możliwe jest przy pomocy metody immunofluorescencji bezpośredniej. W przypadkach wątpliwych należy zawsze wykonać próbę biologiczną.
Różnicowanie
Należy wziąć pod uwagę zapalenia mózgu o innej etiologii wirusowej, histerię i fobię.
Leczenie
Chory wymaga pobytu na oddziale intensywnej terapii. Postępowanie jest jedynie wyrównawczo-objawowe. Niezbędne jest zapewnienie choremu bezwzględnego spokoju, niekiedy wspomaganie oddechu i środki zwiotczające w okresie pobudzenia.
Rokowanie. Rokowanie jest zawsze złe, wystąpienie objawów prowadzi do zgonu.
Profilaktyka poekspozycyjna
Podstawowe działanie profilaktyczne to staranne opracowanie rany, przemycie kilkakrotne wodą z mydłem i odkażanie za pomocą środków chemicznych (sterynol, związki amonowe). Zwierzę, które pokąsało, należy poddać badaniu i obserwacji weterynaryjnej. Szczepienie zwierząt przeciwko wściekliźnie nie jest powodem zaniechania postępowania zapobiegawczego.
Poekspozycyjne zapobieganie wściekliźnie wg zaleceń WHO:
- styczność bez urazu, kontakt pośredni lub bez kontaktu ze zwierzęciem zdrowym lub podejrzanym o wściekliznę, a po 10 dniach zdrowym, nie wymaga żadnej profilaktyki,
- oślinienie niezranionej skóry przez zwierzę po 10 dniach zdrowe – bez profilaktyki,
- zadrapanie lub otarcie przez zwierzę w momencie ekspozycji zdrowe, a w ciągu 10 dni wściekłe – rozpocząć szczepienie,
- drobne ukąszenia przez ubranie przez zwierzę podejrzane o wściekliznę w momencie ekspozycji – rozpocząć szczepienie i następnie:
– przerwać je, gdy przez 10 dni zwierzę jest zdrowe,
– kontynuować szczepienie, gdy w ciągu 10 dni u zwierzęcia pojawią się objawy wścieklizny,
- oślinienie błony śluzowej, większe ukąszenia (liczne rany, na twarzy, głowie, palcach, szyi) przez zwierzę podejrzane lub z potwierdzoną wścieklizną, a także takie, którego obserwacja jest niemożliwa – uodpornienie czynno-bierne (surowica i szczepionka).
Uodpornienie czynne polega na szczepieniu w dniach 0, 3, 7, 14, 30, 90 od ekspozycji na zakażenie. W przypadku uodpornienia biernego podaje się surowicę obcogatunkową (zwykle 40 jm/kg m.c.) lub ludzką (20 jm/kg m.c.). Uodpornienia biernego nie stosuje się u osób uprzednio szczepionych.
Decyzję o podjęciu profilaktyki czynnej lub czynno-biernej podejmuje zawsze lekarz chorób zakaźnych. Osoby mające częsty kontakt zawodowy ze zwierzętami (pracownicy weterynaryjni) są poddawane szczepieniom profilaktycznym w schemacie: 0, 7, 28 lub 0, 28, 56 dni, a następnie dawka przypominająca co 1–3 lata.
UWAGA! Przy podawaniu surowicy obcogatunkowej mogą wystąpić powikłania:
- wstrząs anafilaktyczny, typ I nadwrażliwości, bezpośrednio po podaniu,
- odczyn wczesny,
- choroba posurowicza, typ III nadwrażliwości, w postaci wysypki, obrzęków, podgłośniowego obrzęku krtani lub skurczu mięśni oskrzeli.
dr n. med. Agnieszka Adamek
Oddział Chorób Zakaźnych
ZOZ Poznań Stare Miasto
ordynator Oddziału
prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk
Geo2003