Rehabilitacja w dysfunkcjach narządu ruchu – 3. Urazy kręgosłupa
Wykład 3. URAZY KRĘGOSŁUPA – usprawnianie chorych po urazach rdzenia kręgowego
>Epidemiologia i etiopatogeneza
-częstość 25-35 osób na miliony ludzi, z tego połowa to urazy odcinka szyjnego (w Polsce ok. 300-400 w ciągu roku),
-przyczyny: wypadki komunikacyjne (35-75%),
upadki z wysokości (12-44%)
urazy sportowe (4-18%)
postrzały, zranienia,
skoki do wody (12% odc. szyjny)
>Uszkodzenia rdzenia całkowite:
-zniesienie wszystkich rodzajów czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia od poziomu uszkodzenia),
-porażenie wszystkich mm zaopatrywanych z segmentów rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia
>Uszkodzenia rdzenia częściowe:
-całkowite porażenie mięśni i brak czucia poniżej uszkodzenia – zachowane czucie śladowe ułożenia w stopach,
-znaczne niedowłady uniemożliwiające funkcje kończyn, również połowiczne niedowłady,
-niedowłady mniejszego stopnia utrudniające (ale nie uniemożliwiające) funkcje kończyn (siła >3 w skali Lovetta)
>Mechanizmy uszkodzenia
a)zgięciowe,
b)wyprostne,
3)zgnieceniowe
>Uszkodzenie struktur kostnych, nerwowych, naczyniowych:
-urazy stabilne (trzymają więzadła podłużne przednie i tylne, żółte, krążki międzykręgowe, mięśnie),
-urazy niestabilne )rozerwanie tylnych elementów stabilizujących, więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych ),
-urazy całkowite i częściowe
>Rodzaje złamań kręgosłupa wg Mc Atee:
-typ I – złamanie kompresyjne, uszkodzenie przedniej kolumny kręgosłupa,
-typ II – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa,
-typ III – złamanie kompresyjne wybuchowe - – przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów do kanału kręgowego,
-typ IV – fleksyjno-dystrakcyjne,
-typ V – z przemieszczeniem kręgu,
>Częściowe uszkodzenie rdzenia:
-zespół Brown-Sequard – asymetria
-centralne – najczęściej po hyperextensji zwężenie kanału, większe objawy w KKG niż KKD,
-cz. Przednia - uszkodzenie zgięciowe ruchowe, brak f. ruchu,
-cz. tylna – grzbietowa, zniesienie f. ruchowe, brak czucia,
>Uszkodzenie rdzenia a unerwienie segmentarne:
-Th 2-8 – mm kl. piersiowej,
-Th 6-12 – mm brzucha,
-L1-S1 – mm kończyn dolnych,
-S1-S2 – mm biodra i stopy,
-S3 – pęcherz moczowy,
>Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego: (obraz kliniczny pacjenta)
1. Wstrząśnienie rdzenia:
Odwracalna utrata czynności rdzenia:
-zniesienie odruchów, porażenie wiotkie mm,
-zniesienie czucia poniżej poziomu uszkodzenia
2. Stłuczenie rdzenia:
Uszkodzenie strukturalne rdzenia i naczyń krwionośnych, niecałkowite objawy braku czynności rdzenia poniżej. Pozostaje na pewnych obszarach czucie i czynność ruchowa. Po 10-14 dniach porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne.
3. Zranienie rdzenia:
Bezpośrednie uszkodzenie przed odłamki kostne
4. Ucisk rdzenia:
Przemieszenia kostne po złamaniach kręgosłupa, podwichnięciach, przesunięciach krążków. Obrzęk rdzenia-przerwanie czynności. Porażenie kończyn, zniesienie odruchów, zaburzenia zwieraczy, mogą pozostawać zaniki mięśniowe i niedowłady (uszkodzenie komórek rogów przednich rdzenia)
5. Całkowite przerwanie ciągłości:
Wiotkie porażenia poniżej uszkodzenia. Zniesienie czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Zmiany nieodwracalne. Lepsze rokowanie w niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia.
>Uszkodzenia rdzenia na poziomie C1-C2:
-niedowład 4kończynowy,
-zniesienie czucia powierzchniowego i głębokiego,
-zaburzenia oddychania,
-brak koordynacji układu autonomicznego,
-podwyższenie ciepłoty ciała,
-zaburzenia czynności pęcherza i jelit,
-znaczna śmiertelność we wczesnym okresie przy uszkodzeniach całkowitych,
>Uszkodzenia rdzenia poniżej C4:
-zachowana czynność przepony, jednak są porażenia mm oddechowych międzyżebrowych,
-zachowane funkcje tylko mm twarzy i szyi,
-mm KKG unerwionych w odcinku szyjnym-dwugłowy ramienia, naramienny,
>Uszkodzenia rdzenia poniżej C6:
-możliwość zachowania ruchów KKG mm prostowników nadgarstka, ślad ruchu zginaczy nadgarstka i palców,
>Uszkodzenia w odcinku piersiowym:
-zachowana funkcja dowolna mm KKG, obręczy barkowej, tułowia i kl. piersiowej unerwionych powyżej uszkodzenia,
>Uszkodzenia w odcinku lędźwiowym:
-porażenie mm obręczy biodrowej i KKD,
-zachowane mm tułowia i KKG,
>Stany kliniczne:
1. stan ostry (ok. 3 tyg.)
-szok rdzenia, cisza neurologiczna poniżej uszkodzenia,
2. stan kompensacyjno-regeneracyjny (ok. 6 mieś.)
-spastyczność, odruchy patologiczne, wyrównanie zaburzeń naczynioruchowych, trofiki, automatyzacja pęcherza,
3. stan utrwalających się zaburzeń neurologicznych (6-24 mieś)
-nasilenie spastyczności zgięciowej lub wyprostnej, skostnienia okołostawowe, złamania kości długich, zaburzenia w układzie moczowym,
4.stan utrwalonych uszkodzeń neurologicznych (>2 lat po urazie)
-ograniczenie ruchomości w stawach, zaburzenia troficzne skóry, odleżyny, zaburzenia psychiki-trudności przystosowawcze,
>Fazy procesu rehabilitacji:
I - faza ostra-rehabilitacja na oddziale urazów rdzenia kręgowego,
II -leczenie osób z zaburzeniami neurologicznymi na oddziale rehabilitacyjnym,
III – dalsza kompleksowa rehabilitacja usprawnianie fizyczne, rehabilitacja psychologiczna, społeczna, zawodowa
>Patofizjologia:
-Uraz pierwotny: bezpośrednie działanie czynnika uszkadzającego,
wstrząśnienie rdzenia,
ucisk,
uszkodzenie naczyń,
-Uraz wtórny: początkowo odwracalne zmiany mogą stać się nieodwracalne,
Mechanizmy biochemiczne, zapalne, wolne rodniki, jony Ca
Zapobieganie:
1. zapobieganie niedokrwieniu (utrzymywać podwyższone RR),
2. zapobiegać niedotlenieniu,
3. stabilizacja kręgosłupa (odpowiedni transport i pierwsza pomoc)
>Pierwsza pomoc – transport:
-każdy uraz traktować jak uszkodzenie rdzenia (może być niestabilne złamanie),
-kręgosłup w bezruchu – na wznak, twarde podłoże, kołnierz Szanca, podparcie okolicy lędźwiowej, płasko-nie unosić góry ciała,
-uszkodzenie powyżej C4/5-zaburzenia oddychania-oddech kontrolowany, tracheotomia,
-walka ze wstrząsem,
>Leczenie:
1 etap-walka o życie (wstrząs),
II etap-walka z zaburzeniami metabolicznymi, odleżynami, zakażeniami układu moczowego, spastycznością, bólem,
III etap – kompleksowa rehabilitacja,
>Pęcherz neurogenny:
-wstrząs rdzeniowy-zanik czynności wyżeracza moczu i skurcz zwieracza zewnętrznego uniemożliwia opróźniania pęcherza,
-ustępowanie wstrząsu – automatyzm pęcherza,
>Rdzeniowy ośrodek misji Th 11-L2
-funkcja kontrolowana na poziomie rdzenia przedłużonego i kory mózgowej,
-oddawanie moczu sterowane układem nerwowym somatycznym i wegetatywnym,
-zwieracz pęcherza zewnętrznego – unerwia nerw sromowy (zależny od woli),
-zwieracz wewnętrzny unerwiony wsp. nerw podbrzuszny,
-wypieracz pęcherza pęcherza- n. parasympatyczny n. miedniczny,
-uraz powyżej ośrodka misji umożliwia automatyzm pęcherzowy oddawania moczu
-ważne! nauka samocewikowania, nauka stymulacji zewnętrznej pęcherza-opukiwanie, okresowe sprawdzanie zalegania moczu,
>Pęcherz autonomiczny (izolowany, uszkodzenie stożka i ogona końskiego)
-porażenie mięśni pęcherza, dna miednicy, rozciągnięcie pęcherza,
-mocz wydalany stale, lecz zalega w pęcherzu,
-porażenie zwieracza lub wypielacza pęcherza, nauka samocewnikowania,
-niedostateczne opróżnianie – wyciskanie
-powikłania: zakażenia ukł. moczowego, zapalnie, niewydolność (ważna profilaktyka infek.)
>Ból w paraplegii 30-50% chorych:
1. wczesny ból pochodzenia kostnego po urazie kręgosłupa,
2. wczesne palące bóle przy niezupełnym uszkodzeniu rdzenia (ustępuje po 5-10 dniach),
3. rozlany, piekący ból poniżej uszkodzenia (najczęściej przy uszkodzeniu ogona końskiego),
4. dolegliwości typu korzeniowego w szyjnych i lędźwiowych urazach kręgosłupa,
5. ból trzewny,
>Spastyczność:
-spastyczność podstawowa-związana z uszkodzenie rdzenia- ok. 3 tyg. od urazu,
-spastyczność reaktywna (okolicznościowa)-nałożenie dodatkowych bodźców powoduje ujawnienie pojawienie się przykurczów. Konieczna profilaktyka (ćw. bierne, prawidłowe ułożenie-pozycja w łóżku). Najczęściej pk zgięciowy łokcia, odwiedzenie ramienia, pk zgięciowe w stawach biodrowych, pk przywiedzeniowy,
>Odleżyny:
-przyczyny wewnętrzne: uszkodzenie nerwów, skurcz naczyń krwionośnych, zniesienie czucia, ucisk podczas leżenia w okolicy kości krzyżowej, krętarzy większych kości udowej, pięty, kostki, wyrostki kolczyste kręgosłupa,
-przyczyny zewnętrzne: zahamowanie przepływu krwi w obrębie uciśniętego obszaru,
Najczęstsze miejsca powstawania odleżyn:
>Stopnie zmian troficznych:
-przemijajacy zastój w krążeniu-zaczerwienienie, obrzek,
1.zastój z nieodwracalnym uszkodzeniem skóry, martwica powierzchownej warstwy skóry pod naskórkiem, wysięk, pęcherze, martwica, martwica głębszych warstw skóry,
2.głęboko penetrująca martwica. Destrukcja tkanki podskórnej, powięzi, mięśni, kości. Głębokie owrzodzenia.
2.tworzenie zachyłków i torbieli. Może doprowadzić dop ogólnej posocznicy.
>Skostnienia pozaszkieletowe (10-25% chorych z paraplegią)
-zmniejszenie ruchomości stawów,
-rozwój tkanki kostnej w przestrzeni międzymięśniowej; w okolicy stawów: biodrowych, wyrostków kolczystych kręgów, ścięgna Achillesa, łokcie, barki, palce rąk,
-profilaktyka: wczesna mobilizacja pacjenta, unikanie forsownych ćwiczeń, unikanie urazów,
>Wczesna rehabilitacja-od pierwszych dni po urazie (po operacji stabilizacji i obarczania rdzenia):
-ćw. oddechowe,
-opieka p/odleżynowa, zmiany pozycji, terapia złożeniowa, ćw. trzyłóżkowe-bierne (z dociskaniem powierzchni stawowych)-zaczynamy od stawów obwodowych destabilizacją odcinka bliższego kończyny, ćw. czynne wspomagane, wolne, z oporem, ćw. izometryczne, PNF, torowanie ruchu, ćwiczenia kk. górnych,
>Usprawnianie w okresie ostrym:
-poprawa wentylacji płuc-zależnie od stanu chorego:
(ćw. głębokich oddechów, oddech przeponowy, oddech „językowo-gardłowy”, wspomaganie oddychania, ćw. wzmacniające przeponę (ucisk), nauka kaszlu, rozciąganie mm klatki piersiowej),
-zwiększanie zakresu ruchów biernych i czynno-biernych we wszystkich stawach,
-reedukacja osłabionych mm,
>Usprawnianie w okresie podostrym:
-kontynuacja ćw. jw., ćw. bierne od dużych stawów do małych obwodowych, docisk powierzchni stawowych,
-PNF
-ćw. wolne, czynne, wspomagane,
-zależy od poziom uszkodzenia-włączanie ćw. izometrycznych i oporowych mm z niedowładem, ćw. mm KKG,
-ćw. na maci-zmiany pozycji-toczenie, zginanie i wyprost szyi z rotacją, przenoszenie wyprostowanych ramion, krzyżowanie stóp,
-próby siadania, pionizacja, chodzenie w poręczach, w aparatach KKD,
>Ćwiczenia indywidualne na matach, materacach:
-nauka zmian pozycji ciała-przetaczanie z pleców na bok i na brzuch (ćw. bierne-potem czynne wspomagane przez terapeutę,
-próby klęku, czworakowania,
-ćw. izometryczne,
>Wczesna pionizacja:
-pionizacja bierna – stół pionizacyjny,
-adaptacja do wózka,
-pionizacja czynna z zaopatrzeniem ortopedycznym,
-rola pionizacji-trening dla układu krążenia i oddychania, poprawia funkcję ukł. Moczowego i pokarmowego, poprawa propriocepcji,
>Czynna pionizacja:
-przy dobrej wydolności ogólnej i wydolności mięśni posturalnych,
-przy znacznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego ze stabilizacją miednicy i KKD, np. aparaty teleskopowe stabilizujące „LETOR”,
-uszkodzenie poniżej Th12-możliwość chodzenia krokiem naprzemiennym
>Rehabilitacja późna:
-rehabilitacja środowiskowa, przystosowanie mieszkania, samochodu,
-ambulatoryjna, sanatoryjna, turnusy rehabilitacyjne,
-rehabilitacja psychiczna i społeczna,
-rehabilitacja zawodowa
5
kasica171