kliniczne monitorowanie udarów mózgu.pdf

Udar Mózgu

2007, tom 9, nr 2, 89–96

ISSN 1505–6740

PRACA POGLĄDOWA

Kliniczne monitorowanie udaru mózgu

Clinical monitoring of stroke

Barbara Książkiewicz, Magdalena Nowaczewska, Beata Wicherska, Piotr Rajewski,

Robert Princ, Marlena Puchowska-Florek, Tomasz Pałka

Katedra i Klinika Neurologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika

w Toruniu

Streszczenie ________________________________________________________________________

Obraz kliniczny udaru mózgu powstaje na podstawie wyników jakościowego badania klinicznego. W monitorowaniu udaru

bardziej przydatne są skale służące do oceny jego wybranych objawów w kategoriach ilościowych.

Opracowano wiele skal do oceny ostrego okresu udaru, stopnia kalectwa i niesprawności poudarowej, a także do oceny

wybranych objawów, najistotniejszych z punktu widzenia prognostycznego. W pracy omówiono najczęściej używane skale

i przedstawiono ich wartość praktyczną.

Słowa kluczowe: udar mózgu, monitorowanie

Abstract ___________________________________________________________________________

Clinical picture of stroke develops on the base of quality clinical examination. Scales which evaluate select stroke signs are

the most useful in stroke monitoring.

A lot of scales were created to asses acute stroke, level of cripplehood and poststroke inefficiency, also to evaluate select signs,

very important from the prognostic point of view. Authors discussed the most videly used scales and their practical value.

Key words: stroke, monitoring

W obrazowaniu klinicznym udaru mózgu pod-

stawowe znaczenie ma badanie kliniczne obejmu-

jące nie tylko układ nerwowy, ale również narzą-

dy i układy pozamózgowe. Łączna interpretacja

wszystkich objawów pozwala dokładniej ocenić

ciężkość stanu klinicznego, ułatwia rokowanie oraz

planowanie kompleksowej diagnostyki i leczenia.

Pełne badanie kliniczne jest czasochłonne, a więc

mało przydatne w monitorowaniu zmieniających się

objawów udaru. W takich przypadkach, jak udar móz-

gu, lepsze są skale umożliwiające ocenę ilościową

wybranych najistotniejszych objawów klinicznych.

Idealna skala powinna być prosta, krótka oraz

przydatna do badania wszystkich chorych z uda-

rem mózgu niezależnie od płci, wieku, kultury,

języka, pochodzenia, wykształcenia, zawodu i kla-

sy społecznej. Ważne jest, aby system punktacji

skali odpowiednio wartościował najważniejsze

objawy udaru, a jej konstrukcja i kryteria oceny

zapewniały czułość w odniesieniu do istotnych

zmian klinicznych oraz powtarzalność badania.

Zanim dowody kliniczne uzyskają miano dowo-

dów naukowych, trzeba je poddać analizie mate-

matycznej, dlatego większość skal stworzono do

celów wieloośrodkowych badań klinicznych.

Skandynawską Skalę Udaru (SSS, Scandinavian

Stroke Scale ) zastosowano w badaniach Scandi-

navian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST;

dotyczącym stosowania kandesartanu w udarze

mózgu) i European Cooperative Acute Stroke Stu-

dy (ECASS; dotyczącym stosowania trombolizy

w udarze mózgu), zaś Skale Narodowego Instytu-

tu Zdrowia (NIHSS, National Institute of Health

Stroke Scale ) — w badaniach National Institute of

Neurological Disorders and Stroke-rtPA (NINDS-rtPA)

i Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Mo-

nitoring Study (SITS-MOST), poświęconych trombo-

lizie w udarze mózgu, oraz w badaniu Mechanical

Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI),

w którym oceniano wyniki mechanicznego usunię-

cia zakrzepu. Europejskiej Skali Udaru (ESS, Euro-

pean Stroke Scale ) użyto w badaniu Ischemic Stroke

Lubeluzole Trial (ILT; dotyczącym stosowania lube-

luzolu w udarze mózgu), a Kanadyjskiej Neurologicz-

nej Skali (CNS, Canadian Neurology Scale ) — w Ita-

lian Acute Stroke Study Hemodilution (IASSH; doty-

czącym stosowania hemodilucji w udarze mózgu [1].

Adres do korespondencji:

Dr hab. med. Barbara Książkiewicz, prof. UMK

Katedra i Klinika Neurologii Collegium Medicum

im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Szpital Uniwersytecki

ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz

tel./faks: 0 52 585 40 32

e-mail kikneurol@cm.umk.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 9 listopada 2007 r.

Zaakceptowano do druku: 20 grudnia 2007 r.

www.um.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Udar Mózgu 2007, tom 9, nr 2

1Skale udaru mózgu pozwalają ocenić nasi-

lenie wybranych, zawartych w skali, objawów

udaru i w kolejnych badaniach monitorować za-

chodzące zmiany. W badaniach, w których porów-

nano skale NIHSS, SSS, Skalę Orgogozo i Mathew,

wykazano, że najbardziej czułą w wykrywaniu

zmian stanu klinicznego w ostrym okresie udaru

jest NIHSS (tab. I). Jej główne zalety, poza czuło-

ścią, to: proste i jednoznaczne kryteria oceny,

istotne korelacje z objętością ogniska udarowego

w obrazie rezonansu magnetycznego, duża war-

tość prognostyczna w zakresie śmiertelności po

7 dniach i 3 miesiącach udaru oraz w odniesieniu

do ryzyka powikłań krwotocznych leczenia trom-

bolitycznego. Wartości ponad 20 pkt. są związane

z dużym ryzykiem krwotoku. Wady NIHSS to prze-

de wszystkim czasochłonność badania w związ-

ku z dużą zawartością skali, inne wartości rokow-

nicze dla udarów prawej i lewej półkuli oraz brak

oceny nerwów czaszkowych i w związku z tym

mała czułość w przypadku udarów pnia mózgu

i móżdżku. Mimo wad NIHSS jest polecana do mo-

nitorowania udaru w przednim obszarze unaczy-

nienia mózgu [2]. Do oceny udaru w tylnym ob-

szarze unaczynienia mózgu stworzono Izraelską

Kręgowopodstawną Skalę Udaru (IVBSS, Israeli

Vertebrobasilar Stroke Scale ; tab. II), która powstała

dopiero w 2006 roku i nie jest jeszcze znana szer-

Tabela I. Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia

Table I. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

Kategoria

Punktacja

Category

Scoring

1a. Poziom przytomności/

0 = przytomny/ alert

/level of consciousness

1 = podsypiający, wybudza się przy niewielkiej stymulacji/ not alert, but arousable by minor stimulation

2 = nieprzytomny, wymaga wielokrotnej stymulacji/ not alert, requires repeated stimulation

3 = brak reakcji na bodźce, wiotki/ totally unresponsive, flaccid, areflexic

1b. Odpowiedź na pytanie

0 = obie odpowiedzi prawidłowe/ answers both questions correctly

o miesiąc i wiek/

1 = jedna odpowiedź prawidłowa/ answers one question correctly

/ questions about month and age

2 = obie odpowiedzi nieprawidłowe/ answers neither question correctly

1c. Spełnianie poleceń/

0 = oba polecenia wykonane prawidłowo/ performs both tasks correctly

/commands

1 = jedno polecenie wykonane prawidłowo/ performs one task correctly

2 = chory nie spełnia żadnego polecenia/ performs neither task correctly

2. Ruchomość gałek ocznych/

0 = prawidłowa/ normal

/best gaze

1 = częściowe porażenie (zbaczanie gałek ocznych)/ partial gaze pal sy

2 = przymusowe ustawienie gałek ocznych lub całkowite porażenie/

/forced deviation, or total gaze paresis

3. Pole widzenia/ visual

0 = bez zaburzeń/ no visual loss

1 = częściowe niedowidzenie połowicze/ partial hemianopia

2 = całkowite niedowidzenie połowicze/ complete hemianopia

3 = obustronne niedowidzenie połowicze/ bilateral hemianopia

4. Porażenie nerwu twarzowego/

0 = prawidłowe symetryczne ruchy/ normal symmetrical movement

/facial palsy

1 = nieznaczny niedowład/ minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling)

2 = częściowe porażenie (całkowite lub prawie całkowite porażenie dolnej części twarzy)/

/partial paralysis (total or near total paralysis of lower face)

3 = całkowite porażenie jedno- lub obustronne (dolnej i górnej części twarzy)/

/complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face)

5. Siła mięśniowa

0 = nie opada, chory utrzymuje kończynę pod kątem 90° (lub 45°) przez 10 s/

kończyn górnych /motor arm

/no drift, limb holds 90° (or 45°) degrees for full 10 s

1 = opada, chory utrzymuje kończynę pod kątem 90° (lub 45°) krócej niż 10 s/

/drift, Limb holds 90° (or 45°) degrees, but drifts down before full 10 s

2 = częściowy ruch przeciwko sile ciężkości/ some effort against gravity

3 = brak ruchu przeciwko sile ciężkości, kończyna opada/ no effort against gravity, limb falls

4 = brak ruchu/ no movement

9 = amputacja, blok w stawie/ amputation, joint fusion explain

6. Siła mięśniowa

0 = pacjent utrzymuje kończynę pod kątem 30° przez 5 s/

kończyn dolnych /motor leg

/no drift, leg holds 30° degrees position for full 5 s

1 = opada powoli przed upływem 5 s/ drift, leg falls by the end of the 5 s period

2 = szybko opada przed upływem 5 s, ale zachowany jest opór przeciw sile ciężkości/

/some effort against gravity; leg falls to bed by 5 s, but has some effort against gravity

3 = opada natychmiast, ślad ruchu/ leg falls to bed immediately

4 = brak ruchu/ no movement

9 = amputacja, blok w stawie/ amputation, joint fusion explain

7. Ataksja kończyn/ limb ataxia

0 = nieobecna/ absent

1 = obecna w jednej kończynie/ present in one limb

cd. Æ

www.um.viamedica.pl

Barbara Książkiewicz i wsp., Kliniczne monitorowanie udaru mózgu

Tabela I. Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (cd.)

Table I. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (continued)

Kategoria

Punktacja

Category

Scoring

2 = obecna w obu kończynach/ present in two limbs

9 = amputacja lub blok w stawie/ amputation or joint fusion, explain

8. Czucie/ sensory 0 = prawidłowe/ normal

1 = łagodna lub umiarkowana utrata czucia/ mild to moderate sensory loss

2 = ciężka lub całkowita utrata czucia/ severe to total sensory loss

9. Mowa/ best language 0 = brak afazji, prawidłowa/ no aphasia, normal

1 = afazja łagodna do umiarkowanej/ mild to moderate aphasia

2 = afazja dużego stopnia/ severe aphasia

3 = mutyzm, całkowita afazja/ mute, global aphasia

10. Dyzartria/ dysarthria 0 = brak/ normal

1 = łagodna do umiarkowanej/ mild to moderate

2 = ciężka/ severe

9 = chory zaintubowany lub inna bariera fizyczna/ intubated or other physical barrier

11. Reakcja na bodźce 0 = prawidłowa/ normal

zewnętrzne (zespół zaniedbywania 1 = brak różnicowania strony działania bodźca jednego rodzaju (czucia, słuchu, wzroku)/

połowiczego)/

/visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extinction

/extinction and inattention

to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities

(formerly neglect)

2 = brak różnicowania strony działania więcej niż jednego bodźca/

/profound hemi-inattention or hemi-inattention to more than one modality

Tabela II. Izraelska Kręgowopodstawna Skala Udaru

Table II. Israeli Vertebrobasilar Stroke Scale (IVBSS)

Kategoria

Definicja

Punktacja

Category

Definition

Scoring

1. Poziom przytomności/ level of consciousness

Pełna/ fully conscious

Chory podsypiający/ somnolent

Półśpiączka/ stupor

Chory nieprzytomny/ comatose

2. Ruchomość gałek ocznych/ best gaze

Prawidłowa/ normal

Częściowe porażenie/ partial gaze palsy

Całkowite porażenie lub przymusowe ustawienie, lub oftalmoplegia/

/ total gaze palsy or forced deviation or ophthalmoplegia

3. Pole widzenia/ visual fields

Bez ubytków/ no visual loss

Częściowe niedowidzenie połowicze/ partial hemianopia

Całkowite niedowidzenie połowicze/ complete hemianopia

Obustronne niedowidzenie połowicze, włączając ślepotę korową/

/ bilateral hemianopia including cortical blindness

4. Dwojenie/ diplopia

Obecne/ absent

Nieobecne/ present

5. Dyzartria lub dysfagia/ dysarthria or dysphonia

Brak/ no dysarthria or dysphonia

Łagodna do umiarkowanej/ mild-to-moderate

Ciężka/ severe

Niemożliwa do oceny/ unable to score

6. Dysfagia/ dysphagia

Brak/ no dysphagia

Łagodne zaburzenia połykania/ mild swallowing difficulties

Ciężka dysfagia, wymagająca sondy nosowo-żołądkowej/

/severe dysphagia, needs nasogastric tube

Niemożliwa do oceny/ unable to score

7. Ruchy kończyny górnej/ motor-arm

Nie opada, utrzymana przez 10 s/ no drift, limb holds for 10 s

Opada przed upływem 10 s, nie uderza w łóżko/

/drift before 10 s, does not hit bed

Opada na łóżko, ale opór przeciwko sile ciężkości/

/drifts down to bed, but has some efforts against gravity

Brak oporu przeciwko sile ciężkości, kończyna opada lub brak ruchu/

/no effort against gravity, limb falls or no movement

Amputacja lub blok w stawie /amputation, joint fusion

cd. Æ

www.um.viamedica.pl

Udar Mózgu 2007, tom 9, nr 2

Tabela II. Izraelska Kręgowopodstawna Skala Udaru (cd.)

Table II. Israeli Vertebrobasilar Stroke Scale (IVBSS) (continued)

Kategoria

Definicja

Punktacja

Category

Definition

Scoring

8. Ruchy kończyny dolnej/ motor-leg

Nie opada, utrzymana przez 5 s/ no drift, leg holds for 5 s

Opada przed upływem 5 s, nie uderza w łóżko/

/drift before 5 s, does not hit bed

Opada na łóżko, ale opór przeciwko sile ciężkości/

/falls to bed, but has some efforts against gravity

Brak oporu przeciwko sile ciężkości, kończyna opada lub brak ruchu/

/no effort against gravity, leg falls or no movements

9. Ataksja kończyn/ limb ataxia

Nieobecna/ absent

Obecna w kończynie górnej/ present in the arm

Obecna w kończynie dolnej/ present in the leg

Obecna w obu kończynach/ present in both lim bs

10. Czucie/ sensor y

Prawidłowe/ normal, no sensory loss

Utrata łagodna do umiarkowanej/ mild-to-moderate sensory loss

Ciężka lub całkowita utrata czucia/ severe-to-total sensory loss

11. Chód/ gait

Pacjent idzie 5 m bez pomocy lub ataksji/

/patient walks 5 m without aids or ataxia

Pacjent idzie z pomocą innej osoby lub ataksja/

/patient walks with help of another person or ataxia

Pacjent siedzi bez podparcia/ patient sits without suport

Pacjent leżący w łóżku lub porusza się na wózku/ bedridden/wheelchair

szemu gronu klinicystów. Analizując jej zawar-

tość, można wnioskować, że odzwierciedla cięż-

kość i dynamikę udaru mózgu w tylnym obszarze

unaczynienia [3].

Najistotniejszym objawem prognostycznym

u chorych z udarem mózgu są zaburzenia przy-

tomności. Do ich oceny utworzono wiele narzę-

dzi, z których najlepiej znana jest Skala Glasgow

(GCS, Glasgow Coma Scale ) [4]. Istotnym man-

kamentem tej skali jest jej nieprzydatność do

badania chorych z afazją, zaintubowanych, głu-

chych oraz małych dzieci. Krytykowana za nie-

doskonałości konstrukcyjne, nadal jest pow-

szechnie stosowana. W tabelach III i IV przed-

stawiono skale, których można użyć do badania

pacjentów z zaburzeniami przytomności i bez

kontaktu słownego [5, 6]. Najnowsza jest Skala

FOUR, skonstruowana w 2005 roku i obecnie

oceniana pod kątem wartości klinicznej i rokow-

niczej. Jest bardzo czuła w przypadku głębokich

zaburzeń przytomności i nie ma takich ograni-

czeń, jak GCS.

Tabela III. Skala FOUR

Table III. Full Outline of Unresponsiveness (FOUR)

Kategoria

Definicja

Punktacja

Category

Definition

Scoring

1. Otwieranie oczu/ eye response

Oczy otwarte, wodzenie i mruganie na polecenie/

/eyelids open or opened, tracking, or blinking to command

Oczy otwarte, brak wodzenia na polecenie/

/eyelids open but not tracking

Oczy zamknięte, otwarcie na bodziec głosowy/

/eyelids closed but open to loud voice

Otwarcie oczu na bodziec bólowy/ eyelids closed but open to pain

Brak reakcji na bodziec bólowy/ eyelids remain closed with pain

2. Odpowiedź ruchowa/ motor response

Spełnianie poleceń — test pozycji ręki (uniesienie kciuka, zaciśnięcie

ręki w pięść, znak pokoju)/ thumbs-up, fist, or peace sign

Lokalizacja bólu/ localizing to pain

Odpowiedź zgięciowa na bodziec bólowy/ flexion response to pain

Odpowiedź wyprostna na bodziec bólowy/ extension response to pain

Brak odpowiedzi na bodziec bólowy, uogólniony stan miokloniczny/

/no response to pain or generalized myoclonus status

cd. Æ

www.um.viamedica.pl

Barbara Książkiewicz i wsp., Kliniczne monitorowanie udaru mózgu

Tabela III. Skala FOUR (cd.)

Table III. Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) (continued)

3. Odruchy z pnia mózgu/ brainstem reflexes

Obecne odruchy źreniczne i rogówkowe/

/pupil and corneal reflexes present

Jedna źrenica szeroka i nieruchoma/ one pupil wide and fixed

Nieobecny odruch źreniczny lub rogówkowy/

/pupil or corneal reflexes absent

Nieobecny odruch źreniczny oraz rogówkowy/

/pupil and corneal reflexes absent

Nieobecny odruch źreniczny, rogówkowy oraz kaszlowy/

/absent pupil, corneal, and cough reflex

4. Oddychanie/ respiration

Regularny rytm oddechowy, pacjent niezaintubowany/

/not intubated, regular breathing pattern

Oddech Cheyne-Stokes’a, pacjent niezaintubowany/

/not intubated, Cheyne-Stokes breathing pattern

Oddech nieregularny, pacjent niezaintubowany/

/not intubated, irregular breathing

Oddech wspomagany z respiratora/ breathes above ventilator rate

Oddech zastępczy z respiratora, bezdechy/

/breathes at ventilator rate or apnea

Tabela IV. Skala Niedomogi Pnia Mózgu (ITC, insufficientia trunci cerebri )

Table IV. Brainstem insufficiency scale

Kategoria

Definicja

Punktacja

Category

Definition

Scoring

1. Zaburzenia przytomności/

Śpiączka (brak reakcji na bodziec bólowy)/ coma, no response to pain

/consciousness insuficcency

Półśpiączka (reakcja na bodziec bólowy — cofnięcie kończyn, grymas

twarzy, jęk)/ stupor, response to pain — limb move back, facial grimace

Senność patologiczna (reakcja na jakikolwiek bodziec — otwarcie oczu)/

/not alert, but arousable by minor stimulation

Przytomność/ alert

2. Motoryka ogólna ciała/ motor of the total bod y

Wiotkość/ flaccid

Sztywność wyprostna/ extension rigor

Sztywność zgięciowa/ flexion rigor

Celowe reakcje ruchowe spontaniczne lub na bodziec/

/spontaneus motor reaction or reaction to stimulation

3. Zaburzenia wegetatywne/

Tętno

Brak tętna/ no heart rate

/ vegetative disturbance

Heart rate

Bradykardia (< 60 mm Hg)/ bradycardia (< 60 mm Hg) 1

Tachykardia (> 100 mm Hg)/ tachycardia (> 100 mm Hg) 2

Tętno prawidłowe/ normal

Ciśnienie tętnicze Nieoznaczalne/ indeterminate

Blood pressure

Niskie (skurczowe < 60 mm Hg)/

/low (systolic < 60 mm Hg)

Wysokie (skurczowe > 180 mm Hg)/

/ high (systolic > 180 mm Hg)

Prawidłowe/ normal

Oddychanie

Bezdech/ no breathing

Respiration

Oddech rybi/ fish breathing 1

Inne zaburzenia oddychania/ other disturbance of respiration 2

Oddychanie prawidłowe/ normal respiration

Temperatura

< 35° C

Temperature

> 40° C

37,5–40°C

Prawidłowa/ normal

4. Motoryka gałek ocznych/ eyes motor

Nieobecna („patrzenie w dal”)/ not present (”long distance looking”) 0

Porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, „objaw zachodzącego słońca”, 1

obustronny zez zbieżny)/ paralysis (gaze down, ”sunset sign”, both cross-eye

strabismus)

Podrażnieniowa (gałki oczne zwrócone ku górze, obustronny zez rozbieżny

niedowład spojrzenia w bok, pływanie gałek ocznych, obecny objaw lalki)/

/irittating (gaze up, both wall eye strabismus, lateral looking palsy, ”ocular

bobbing”, doll sign present)

Prawidłowa/ normal

5. Motoryka źrenic/ pupil motor

Sztywne, szerokie/ rigor, wide

Szerokie, słabo reagujące na światło/ wide, small reaction to light

Szpilkowate lub niesymetryczne ( anisocoria )/ narrow or asymetric

Prawidłowa/ normal

www.um.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: