reedukcja.pdf

PROMOCJA ZDROWIA

wielu krajach, w tym tak¿e w Polsce,

pocz¹tkowo programy profilaktyczne po-

wstawa³y spontanicznie w rodowiskach zanie-

pokojonych tendencjami w u¿ywaniu substancji

psychoaktywnych. Pozytywn¹ ich cech¹ by³ en-

tuzjazm twórców, negatywn¹ opieranie celów i

rodków na intuicji, introspekcji lub jednostko-

wych dowiadczeniach. Stopniowo, zagadnieniem

profilaktyki zainteresowa³y siê niektóre rodowi-

ska akademickie. Znaczna czêæ programów

profilaktycznych jest opracowywana przez

osoby o wykszta³ceniu humanistycznym, któ-

t¹ pokus¹ bywa miar¹ umiejêtnoci psycholo-

gicznych. Programy medyczne nastawione s¹

bardziej na realizacjê celów mierzonych para-

metrami biologicznymi, a w hierarchii celów,

prze¿ycie i brak lub mniejsze nasilenie choro-

by, stawiane s¹ wy¿ej ni¿ jego jakoæ i aspekt

egzystencjalny. Podkrela siê, ¿e realizacja ce-

lów maksymalistycznych jest niemo¿liwa, gdy

pacjent umrze, a trudna, gdy jest ciê¿ko chory.

Wspó³czesne podejcia profilaktyczne ce-

chuj¹ siê próbami odejcia od ideologicznych

róde³ wp³ywu na populacje i zwracaniem uwa-

my redukcji szkód zdrowotnych. Ich cele s¹

poniek¹d minimalistyczne, ale za to osi¹gal-

ne. Efektywnoæ tych celów jest wymierna i

nawet przeliczalna na pieni¹dze.

Pocz¹tki mylenia w kategoriach redukcji

szkód zdrowotnych zaczê³y siê wkrótce po tym,

jak spo³eczeñstwa zaczê³y wydawaæ coraz wiêk-

sze kwoty na leczenie osób uzale¿nionych. Sta-

rania o przyznanie rodków finansowych mu-

sia³y byæ wsparte dowodami skutecznoci lecze-

nia. W tym celu czêsto pos³ugiwano siê dema-

gogi¹, pustos³owiem i manipulowanymi dany-

Programy redukcji szkód

Bogus³aw Habrat

Spo³eczeñstwa w zró¿nicowany sposób reagowa³y i reaguj¹ na zagro¿enia zwi¹zane z substancjami psychoaktywny-

mi. Efektem takiego zró¿nicowania pogl¹dów s¹ bardzo niespójne i niekonsekwentne postawy spo³eczeñstw wobec

substancji psychoaktywnych, a co za tym idzie, równie¿ systemy prawne i programy profilaktyczne. Wspólne jest

natomiast przewiadczenie, ¿e obserwowanym niekorzystnym zjawiskom nale¿y przeciwdzia³aæ.

re posiadaj¹ znaczny zasób wiedzy filozoficz-

nej, psychologicznej, spo³ecznej, antropologicz-

nej, w mniejszym stopniu wiedzê o biologicz-

nych determinantach zachowañ ludzkich i me-

dycznych aspektach przyjmowania substancji

psychoaktywnych i uzale¿nienia od nich.

gi na aspekty praktyczne oraz krytyczn¹ ewa-

luacjê dotychczasowych programów. Wielo-

krotnie okaza³o siê, ¿e programy pisane zza

biurka, mimo oparcia o wietne za³o¿enia teo-

retyczne i/lub badania na niereprezentatywnych

populacjach, koñczy³y siê fiaskiem.

Nasta³ czas na programy znajduj¹ce mocne po-

parcie w naukowych dowodach skutecznoci (ang.:

evidence based programs). Niestety, do dzisiaj za-

równo w licznych publikacjach i doniesieniach zjaz-

dowych, powszechne jest tylko opisywanie progra-

mów i uzasadnianie s³usznoci metod i celów, ich

zakotwiczenie w g³êboko humanitarnych teoriach,

czasami odwo³anie siê do przyk³adów kazuistycz-

nych, rzadko ewaluacja z prawdziwego zdarzenia.

mi. Znacznie rzadziej naukowymi opracowania-

mi. A te nieliczne by³y bezlitosne: skutecznoæ

leczenia osób uzale¿nionych jest ma³a. Nawet

wyniki badañ nad specjalnie dobrze rokuj¹cymi

populacjami: osób m³odych, krótko uzale¿nio-

nych, posiadaj¹cych pracê i wsparcie w rodzi-

nie, wykazywa³y, ¿e skutecznoæ leczenia mie-

rzona utrzymywaniem abstynencji po roku jest

zazwyczaj mniejsza ni¿ 10-15 proc.

Mo¿na interpretowaæ, ¿e oferowanie pacjentom

terapii, które w 85-90 proc. s¹ nieskuteczne, nara-

¿a ich na znaczne ryzyko: przedawkowania narko-

tyków, zaka¿enia niesterylnym materia³em, inne

szkody zdrowotne, kryminalizacjê, wypadniêcie z

ról spo³ecznych itp. U czêci osób uzale¿nionych

od opiatów pod koniec lat 60. podjêto inicjatywê

leczenia substytucyjnego. Polega³o ono na poda-

waniu osobom uzale¿nionym metadonu synte-

tycznego narkotyku. W ten sposób zaspakajano

g³ód narkotyku, pacjenci nie musieli sobie wstrzy-

kiwaæ heroiny, bardzo rzadko dochodzi³o do po-

wa¿nych przedawkowañ narkotyku, zmniejszy³a

siê liczba zachowañ kryminalnych i sprzecznych z

dobrymi obyczajami, bo chorzy nie musieli zdo-

bywaæ du¿ych kwot na narkotyki.

Korzystaj¹c z faktu, ¿e pacjenci musieli co-

dziennie przychodziæ po metadon, mo¿na by³o

systematycznie leczyæ ich schorzenia somatycz-

ne i psychiczne oraz podejmowaæ ró¿nego rodzaju

Ró¿norodnoæ celów

Polaryzacja stanowisk ewidentna wród osób

zajmuj¹cych siê leczeniem uzale¿nionych, jest

widoczna tak¿e w przypadku dzia³añ profilak-

tycznych. Wynika ona m.in. z innej wizji cz³o-

wieka (k³adzenie akcentów bardziej na psycho-

logiczno-spo³eczn¹ lub biologiczno-medyczn¹

sk³adow¹ bytu cz³owieka). Mo¿na zaobserwo-

waæ ró¿nicê celów programów profilaktycznych:

ze rodowisk humanistycznych wywodz¹ siê

programy, których cele obracaj¹ siê wokó³ sze-

roko rozumianej jakoci ¿ycia (suwerennoæ

funkcjonowania, w szczególnoci niezale¿noæ

od substancji psychoaktywnych, dobre funkcjo-

nowanie psychologiczne i spo³eczne, brak za-

burzeñ psychicznych kreatywnoæ, produktyw-

noæ (wykorzystywanie swojego potencja³u, itp.)

i godnoci. Mo¿liwoæ realizacji tych celów

zwi¹zana jest zazwyczaj z wymogiem powstrzy-

mywania siê od przyjmowania substancji psy-

choaktywnych, a umiejêtnoæ radzenia sobie z

Idea redukcji szkód

Odnosi siê wra¿enie, ¿e wykazanie efektyw-

noci wielu programów profilaktycznych jest trud-

ne: jasno widaæ, ¿e nie s¹ one w stanie przeciwsta-

wiæ siê kompleksowi niekorzystnych zjawisk, któ-

re powoduj¹, ¿e coraz wiêcej osób przyjmuje co-

raz wiêksze iloci coraz bardziej ró¿norodnych

substancji psychoaktywnych. Zazwyczaj koñczy

siê to s³abo udokumentowan¹ konkluzj¹, ¿e gdyby

nie program profilaktyczny, by³oby jeszcze gorzej.

W tej sytuacji zauwa¿ono, ¿e du¿¹ i bar-

dzo du¿¹ efektywnoci¹ cechuj¹ siê progra-

Remedium KWIECIEÑ 2002

PROMOCJA ZDROWIA

oddzia³ywania rehabilitacyjne i resocjalizacyjne.

Pod koniec lat 80., kiedy osoby uzale¿nione od

opiatów sta³y siê jedn¹ z grup o najszybszym roz-

przestrzenianiu siê zaka¿eñ wirusem HIV i ¿ó³-

taczki zakanej, wszelkiego rodzaju opory prze-

ciwko leczeniu substytucyjnemu znacznie zma-

la³y. Obecnie z programów leczenia substytucyj-

nego, w którym podawane s¹: metadon, bupre-

norfina, kodeina, morfina o przed³u¿onym dzia-

³aniu, LAAM, a eksperymentalnie tak¿e heroina,

korzysta w Europie ok. 300.000 uzale¿nionych,

w Stanach Zjednoczonych ok. 150.000 a w Au-

stralii ok. 30.000 osób. W Polsce progra-

my te s¹ trudno dostêpne, a w 10 progra-

mach (trzy w Warszawie, po jednym w:

Starachowicach, Zgorzelcu, Chorzowie,

Szczecinie, Lublinie, Krakowie i Pozna-

niu) mo¿e uczestniczyæ ok. 700 osób.

Programy te zosta³y zaakceptowane

przez spo³ecznoci lokalne i profesjona-

listów. W najstarszym programie Insty-

tutu Psychiatrii i Neurologii wykazano,

¿e przez 2 lata abstynencjê utrzymuje

ponad 30 proc. pacjentów, podczas gdy

w programach nastawionych na ca³ko-

wite utrzymanie abstynencji 1,8 proc.

(dane z pracy Godwod-Sikorskiej). Przez

9 lat programu nie zanotowano ani jed-

nego przypadku powa¿nego przedawko-

wania narkotyków (a jest to g³ówna

przyczyna zgonów w tej grupie pacjen-

tów), na ponad 230 pacjentów zmar³a

jedna osoba na powik³ania AIDS, u in-

nych stwierdzono poprawê ogólnego stanu

zdrowia, istotnie zmniejszy³o siê u¿ywanie nie-

dozwolonych substancji psychoaktywnych, do-

noszono kilka ci¹¿ (u osób aktywnie uzale¿-

nionych jest to rzadkoci¹), u ¿adnego z pa-

cjentów HIV-negatywnych nie stwierdzono

serokonwersji, poprawi³a siê jakoæ ¿ycia.

Programy metadonowe spowodowa³y re-

wolucjê w myleniu nie tylko o sposobach le-

czenia, ale i prewencji. Otó¿ okaza³o siê, ¿e

tak programy lecznicze jak i profilaktyczne,

które mia³y cele maksymalistyczne, s¹ czêsto

nieakceptowane przez adresatów (dobry pro-

gram, tylko jako klienci siê nie nadaj¹). Efek-

tywnoæ programów profilaktycznych nasta-

wionych na utrzymywanie ca³kowitego braku

kontaktu z substancjami psychoaktywnymi jest,

przynajmniej w odniesieniu do znacznej czê-

ci populacji, znikoma. Tak czynniki biologicz-

ne jak i przede wszystkim kulturowe (wiêksza

dostêpnoæ, akceptacja postaw hedonistycz-

nych kosztem wyrzeczeniowych, ludystyczny

charakter wspó³czesnej kultury itp.) powodu-

j¹, ¿e mimo, i¿ spo³eczeñstwa ³o¿¹ coraz wiêk-

sze rodki na programy przeciwdzia³ania nar-

komanii, coraz wiêcej osób ma kontakty z sub-

stancjami psychoaktywnymi.

W zwi¹zku z tym, ¿e programy tradycyj-

ne maj¹ ograniczon¹ skutecznoæ, zaczêto

wprowadzaæ (równolegle, nie zamiast) pro-

filaktykê opart¹ na zasadzie redukcji szkód

zdrowotnych. Zak³ada ona, ¿e dla czêci osób

oferta ¿ycia bez kontaktu z narkotykami bê-

dzie ma³o atrakcyjna i osoby te i tak bêd¹ przyj-

rozdawanie strzykawek, materia³ów do steryli-

zacji prezerwatyw, odczynników chemicznych.

Programy redukcji szkód zdrowotnych,

szczególnie te bardziej radykalne, i do tego

adresowane np. do m³odzie¿y szkolnej, cza-

sami pocz¹tkowo szokuj¹, budz¹ opór, nie-

chêæ, protesty, podnosi siê, ¿e byæ mo¿e

ucz¹ narkomanii, stwarzaj¹ atmosferê

aprobaty dla narkotyków. Jednak s¹ one cen-

nym uzupe³nieniem programów nastawionych

na ca³kowit¹ abstynencjê od substancji psycho-

aktywnych. Choæ s¹ one minimalistyczne, wyka-

zano ich wielk¹ skutecznoæ w zapobie-

ganiu najciê¿szym powik³aniom przyj-

mowania narkotyków. Obserwuj¹c ich

wprowadzanie w Stanach Zjednoczo-

nych i Europie Zachodniej mo¿na po-

twierdziæ znane powiedzenie, ¿e histo-

ria uczy, ¿e historia niczego nie uczy.

Wprowadzanie programów meta-

donowych niemal we wszystkich kra-

jach spotyka³o siê z oporami. Akcep-

tacjê uzyskiwa³y dopiero, gdy ponie-

k¹d by³o ju¿ za póno, tzn. gdy mieræ

z przedawkowania zebra³a swoje ¿ni-

wo, a ta czêæ populacji, która prze¿y-

³a, by³a w znacznym odsetku zara¿ona

wirusem HIV i ¿ó³taczki. Kierownik

jednego z programów metadonowych

opowiada³, ¿e do programu leczenia

substytucyjnego zakwalifikowa³ 120

pacjentów, ale rozpoczêcie programu

przed³u¿a³o siê. Gdy po 3 latach za-

prosi³ te osoby, jedna czwarta z nich ju¿ nie

¿y³a. W jakim sensie s¹ to ofiary zbyt opie-

sza³ych decyzji administracyjnych.

To samo dotyczy programów profilaktycz-

nych adresowanych do osób nieuzale¿nionych:

byæ mo¿e szybsze ich wprowadzenie uratowa-

³oby wiele istnieñ. Mia³em tak¹ refleksjê, gdy

ratowa³em ciê¿ko zatrutego ucznia, który chcia³

spróbowaæ amfetaminy i od przygodnego sprze-

dawcy kupi³ bia³y proszek, który okaza³ siê bie-

link¹ u¿ywan¹ do prania. Mo¿e, gdyby w szko-

le dowiedzia³ siê, ¿e narkotyków nie nale¿y ku-

powaæ u przygodnych dealerów... Mo¿e gdyby

polscy dyskotekowi u¿ytkownicy ecstazy mieli

dostêp do zalecanych w krajach zachodnich pro-

stych zestawów do rozró¿niania ecstazy od

PMA, Polska nie mia³aby wiêcej zgonów z tego

powodu ni¿ ca³a reszta Europy... q

mowa³y substancje psychoaktywne. Godz¹c siê

z tym faktem (co nie jest równoznaczne z apro-

bat¹) uznaje siê, ¿e nie nale¿y zostawiæ takich

u¿ytkowników bez wiedzy i umiejêtnoci, które

zminimalizuj¹ ryzyko zwi¹zane z przyjmowa-

niem substancji psychoaktywnych.

I tak np. w niektórych krajach nawet w

szkolnych programach harm reduction zaleca

siê korzystanie ze sta³ych dealerów, gwarantu-

j¹cych jakoæ towaru; przekazuje siê wiedzê

o bezpieczniejszych sposobach przyjmowania

narkotyków (np. wdychanie zamiast iniekcji),

sposobach sterylizacji narzêdzi do przetwarza-

nia oraz podawania narkotyków; uczy siê roz-

ró¿niania substancji relatywnie bezpiecznych od

posiadaj¹cych znaczn¹ toksycznoæ (np. ecsta-

zy od PMA), informuje siê o zmniejszaj¹cych

ryzyko powik³añ sposobach zachowywania siê

w przypadku przyjêcia niektórych substancji itp.

Oprócz warstwy informacyjnej (wyk³ady, dys-

kusje, broszurki, popularne opracowania) pro-

gramy te zak³adaj¹ równie¿ dostêp lub wrêcz

Autor jest dr nauk medycznych, kieruje

Zespo³em Profilaktyki i Leczenia Uzale¿nieñ

w Instytucie Psychiatrii i Neurologii.

KWIECIEÑ 2002 Remedium

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: