Zaświadczenie o działalności.pdf

Attestation of activities*/Formulaire d'attestation d'activités*

Zaświadczenie o działalności*

(Regulation (EC) 561/2006 or the AETR ** ) / (règlement (CE) 561/2006 ou L'AETR ** )

(Rozporządzenie (WE) NR 561/2006 lub AETR **)

To be filled in by typing in Latin characters and signed before a journey

Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo łacińskim znakami i podpisać przed rozpoczęciem podróży.

To be kept with the original control device records wherever they are required to be kept

Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami

False attestations constitute an infringement /Sfałszowanie świadectwa stanowi naruszenie przepisów

Część wypełniana przez przedsiębiorstwo /Part to be filled in by the undertaking

Nazwa przedsiębiorstwa /Name of undertaking

Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość/Street addreess, postal code, city,

Państwo/Country

Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy)/Telephone number (including international prefix):

4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy)/Fax number (including international prefix):

5. Adres e-mail/ e-mail address:

Ja niżej podpisany/I, the undersigned:

Imię i nazwisko/name and first name:

oświadczam, że kierowca /declare that the driver:

Imię i nazwisko:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok/date of birth (day/month/year):

Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu/driving licence or identity card or passport number:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok/date of birth (day/month/year):

10.

11.

który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok)/who has started to work at the undertaking on(day/month/year):

w okresie /for the period:

12.

od (godzina-dzień-miesiąc-rok)/from (hor/day/month/year:

13.

do (godzina-dzień-miesiąc-rok)/to (hor/day/month/year):

14.

15. przebywał na urlopie wypoczynkowym ***/was on annual leave***

miał czas wolny od pracy lub odpoczywał***/was on leave or rest***

przebywał na zwolnieniu chorobowym ***/was on sick leave

16.

prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR ***/drove a vehicle exemped from the

scope of Regulation (EC) 561/2006 or the AETR***

wykonywał pracę inną niż prowadzenie pojazdu ***/performed other work than driving***

pozostawał w gotowości***/was available***

17.

18.

19.

20. Miejscowość/place:

Data/date:

Podpis/signature

21.

Ja, jako kierowca, potwierdzam, ze w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania rozporządzenia

(WE) nr 561/2006 lub AETR/ The driver, confirm that I have not been driving a vehicle falling under the scope of Regulation (EC) 561/2006 or

theAETR during the period mentioned above.

22 Miejscowość:/place

Data/date:

Podpis kierowcy/signature of the driver

* Ten formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej/This form is available in electronic and printable versions at the

following address /: http://www.unece.org/trans/main/sc1/aetr.html

**Umowa Europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe / European Agreement concerning the Work of Crews of

Vehicles engaged in International Road

***Można wybrać tyko jedną z rubryk/Choose only one box

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: