WSPARCIE SPOŁECZNE A RYZYKO CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA.odt

WSPARCIE SPOŁECZNE A RYZYKO CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

dr n. med. Waldemar Krzyżkowiak, psychiatra, psychoterapeuta, Warszawa, 2007

.

.

.

            Izolacja społeczna definiowana jest jako życie w samotności, brak instrumentalnego wsparcia i / lub niezdolność do dzielenia się osobistymi wyzwaniami życiowymi z bliską osobą (Eriksen,1994, za: Stuart-Shor i wsp., 2003). Można ją też opisać jako doświadczaną przez jednostkę samotność, postrzeganą jako niepożądany bądź zagrażający stan narzucony przez innych ludzi. Wsparciem społecznym określa się zasoby dostarczane poprzez interakcje z innymi ludźmi (Sheridan i Radmacher, 1998). Początkowo badania nad wsparciem koncentrowały się na tzw. wsparciu strukturalnym, czyli jego ilościowych aspektach, takich jak obecność związków rodzinnych, liczba przyjaciół i zakres kontaktów społecznych, przynależność do organizacji, role społeczne, czy praktyki religijne. Ten zakres pomiarów określany jest również jako sieć społeczna.

W miarę upływu czasu zaczęto zwracać również uwagę na jakościową naturę systemu wsparcia społecznego, czyli użyteczność kontaktów społecznych w dostarczaniu specyficznych funkcji chroniących przed skutkami stresu poprzez zaspokajanie określonych potrzeb powstałych w wyniku stresujących zdarzeń. Zalicza się tu wsparcie emocjonalne, instrumentalne, informacyjne i  poczucie przynależności.  W badaniach wsparcia społecznego  często ocenia się  poziom postrzeganego (perceived) wsparcia emocjonalnego (Rozanski i wsp., 1999).

Literatura dotycząca wsparcia społecznego u pacjentów z chorobami serca nie daje pełnej jasności, nie tylko z powodu rezultatów badań, ale również na skutek bardzo różnorodnego podejścia do pomiarów wsparcia. Niektórzy badają postrzegane pozytywne wsparcie społeczne bądź posiadanie bliskich przyjaciół, inni koncentrują się na częstości różnych kontaktów społecznych, a jeszcze inni badają wielkość i złożoność sieci społecznej. Większość używa jednak prostych zastępczych pomiarów wspar-cia społecznego, takich jak status małżeński i życie w pojedynkę  (Frasure-Smith i Lesperance, 2003).

Badania w trzech ostatnich dziesięcioleciach w większości wykazywały istnienie dowodów potwierdzających, że izolacja społeczna i brak wystarczającego wsparcia społecznego są niezależnymi czynnikami ryzyka ChNS i rokowania w tej chorobie. Ryzyko to wzrastało w tych badaniach odpowiednio 2-3 i 3-5-krotnie (Ruberman i wsp., 1984; Orth-Gomer i wsp., 1987; Vogt i wsp., 1992;  Kawachi i wsp., 1996; Bunker i wsp., 2003). Pojawiają się jednak również  przeciwstawne wyniki badań, negujące istnienie związku pomiędzy wsparciem społecznym a długoterminowym rokowaniem w ChNS (Frasure-Smith i Lesperance, 2003).

W badaniach osób w wieku podeszłym hospitalizowanych z powodu zawału serca, postrzegana przez nich obecność emocjonalnego wsparcia przed zawałem miała największą moc predykcyjną odnośnie przeżycia, natomiast odczuwana izolacja społeczna była predyktorem śmiertelności w czasie pobytu w szpitalu i do roku później (Berkman i wsp., 1992, za: Stuart-Shor i wsp., 2003). Izolacja społeczna wydaje się dotykać mężczyzn i kobiety

w równym stopniu, zwłaszcza osób, które mają mniej niż 3 osoby w swojej sieci wsparcia społecznego (Orth-Gomer i wsp., 1998).

Związki pomiędzy wsparciem społecznym a występowaniem i przebiegiem ChNS potwierdzają również obserwacje porównawcze grup imigrantów zachowujących rodzime wzorce kulturowe, bądź nie.  Grupy Japończyków osiadłych w USA, które w największym stopniu zachowały tradycje, mają rozpowszech-nienie ChNS równie niskie, jak to obserwowane w Japonii, podczas gdy grupy najbardziej zasymilo-wane mają 3-5-ktrotnie większą częstość ChNS, niezależnie od innych czynników ryzyka ChNS (Marmot i wsp., 1976). Podobne obserwacje dotyczyły trój-pokoleniowych rodzin potomków imigrantów włoskich w Roseto, gdzie występowanie incydentów ChNS było znacząco niższe niż w porównywalnym typowym mieście amerykańskim. Gdy w miarę upływu czasu te charaktery-styczne wzorce społeczne zanikły, wzrosło rozpowszechnienie ChNS (Egolf i wsp., 1992, za: Rozanski i wsp., 1999).

Osoby posiadające mniejszą sieć społecznego wsparcia często mają jednocześnie niższe dochody i gorsze wykształcenie, co jest również związane z częstszym występowaniem ChNS i gorszym rokowaniem u osób chorujących na ChNS (Kaplan i Keil, 1993). Niski status socjoekonomiczny jest konceptem trudnym do oceny, ponieważ jest on zdeterminowany różnymi czynnikami, takimi jak zarobki, status zawodowy, wykształcenie, lokalizacja geograficzna i warunki mieszkaniowe oraz skład rodzinny. Wydaje się, że związek pomiędzy statusem socjoekonomicznym i rokowaniem kardiologicznym jest liniowy, przy czym najniższym dochodom i najsłabszemu wykształceniu odpowiada najgorsze rokowanie kardiologiczne (Stuart-Shor i wsp., 2003). Niski status socjoekonomiczny jest związany ze zwiększoną częstością zachowań zwiększających ryzyko ChNS oraz gorszym dostępem do opieki medycznej (Slater i wsp., 1985, za: Kop, 1997). Pewne badania sugerują jednak, że niski status socjoekonomiczny może być niezależnym czynnikiem ryzyka ChNS (Rozanski i wsp., 1999). Z kolei 15-letnia prospektywna obserwacja mężczyzn urodzonych w Szwecji w 1933 roku nie wykazała zależności pomiędzy niskim statusem zawodowym, jak również stresem psychicznym a ryzykiem ChNS. Natomiast dwa wymiary słabego wsparcia społecznego: niska integracja społeczna i słaba więź emocjonalna, okazały się być predyktorami chorobowości wieńcowej, niezależnie od innych czynników ryzyka (Rosengren i wsp., 2004b).

Niektórzy uważają, że wsparcie społeczne zmniejsza chorobowość i umieralność poprzez wpływ na inne czynniki, na przykład poprzez redukcję depresji. W badaniu Frasure-Smith i wsp. z 2000 r. wsparcie społeczne nie okazało się bezpośrednio związane z przeżyciem u osób po zawale serca, natomiast bardzo wysoki poziom wsparcia buforował wpływ depresji na umieralność. Ponadto wysoki poziom wsparcia był predyktorem poprawy w zakresie poziomu objawów depresyjnych w czasie pierwszego roku po zawale serca u chorych z depresją. Tak więc autorzy pracy wnioskowali, że wysoki poziom wsparcia społecznego może chronić pacjentów przed negatywnymi skutkami prognostycznymi depresji poprzez łagodzenie objawów depresyjnych (Frasure-Smith i wsp., 2000).

Jest prawdopodobne, że wsparcie społeczne buforuje wpływ stresorów, zapobiegając pojawianiu się bądź nasilaniu depresji. Ocena związku pomiędzy depresją i postrzeganym przez badanych wsparciem społecznym jest niezwykle problematyczna z powodu trudności w określeniu kierunku wzajemnych oddziaływań. Brak przyjaciół może czynić ludzi bardziej podatnymi na depresję będącą rezultatem dużej utraty lub obciążających wydarzeń życiowych.  Równie prawdopodobne jest jednak, że osoba depresyjna ma trudności z interakcjami społecznymi i z tego powodu posiada mniej przyjaciół. W końcu,  osoby z depresją na ogół mają zniekształconą ocenę siebie samego, innych i przyszłości. Są one bardziej skłonne pamiętać i relacjonować wydarzenia negatywne niż pozytywne i w związku z tym ich ocena wsparcia społecznego może być zniekształcona przez pesymistyczny styl przeżywania (Bosworth i wsp., 2000).

Cacioppio i wsp. (2002) przeprowadzili eksperyment, który wykazał, że stres powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, jednak w innym mechanizmie u osób samotnych niż u osób będących w związku. U osób samotnych wiązało się to głównie ze skurczem naczyń obwodowych i zmniejszonym przepływem krwi, natomiast u osób żyjących z partnerem w mechanizmie wydajniejszej pracy serca. Dickens i wsp. (2004) stwierdzili z kolei częstsze występowanie kolejnych epizodów sercowych po świeżo przebytym zawale u osób, które nie posiadały bliskiej osoby (close confidant). Bloor i wsp. (2004) stwierdzili większą reaktywność sercowo-naczyniową podczas przypominania sobie i mówienia o związkach interpersonalnych, zwłaszcza negatywnych, u kobiet niż u mężczyzn. Smith i wsp., (2004) stwierdzili, że psychiczna aktywacja podtrzymujących więzi w czasie trwania laboratoryjnego stresu (poprzez pisanie o nich) powodowała obniżenie negatywnych emocji i zmniejszenie częstości pracy serca oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Aktywacja wspomnień o przypadkowych znajomościach nie miała takiego wpływu jak wspominanie  bliskich, wspierających więzi, ocenianych jako cieplejsze i wymagające mniejszej kontroli. Wśród kobiet powyższy efekt dotyczył jedynie osób o niskim poziomie wrogości.

Lepore (1998) uważa, że wpływ wsparcia społecznego odbywa się poprzez hamowanie aktywacji neuroendokrynalnej, ułatwianie procesów radzenia sobie poprzez poznawcze procesy przewartościowania, bądź przez kombinację obu tych dróg. Brak wsparcia społecznego, poza wpływem na zachowania, takie jak palenie, stosowanie niewłaściwych nawyków żywieniowych czy nadmierne spożycie alkoholu, może w sposób bezpośredni nasilać efekty patofizjologiczne, m.in. powodować hyperkortyzolemię.

Badania na zwierzętach potwierdzają związek pomiędzy izolacją społeczną i podwyższonym poziomem kortyzolu w surowicy (Sapolski i wsp., 1997, za: Rozanski i wsp., 1999), a także odwracalny wzrost spoczynkowej częstości pracy serca u małp makaków w sytuacji społecznej separacji (Watson i wsp., 1998).

Badania na zwierzętach potwierdzają również istnienie wpływu czynników społecznych na rozwój zmian miażdżycowych. W badaniach pośmiertnych świń stwierdzono, że największe zmiany miażdżycowe występowały u izolowanych samic, pośrednie nasilenie miażdżycy obserwowano u izolowanych samców, natomiast najmniejsze – u osobników żyjących w grupach (Ratcliffe i wsp., 1969, za: Rozanski i wsp., 1999).

Badania na ludziach wykazały odwrotną zależność pomiędzy jakością związków społecznych a poziomem adrenaliny w moczu (Seeman i wsp., 1994) oraz pomiędzy stopniem wsparcia społecznego a częstością pracy serca w spoczynku (Unden i wsp., 1991, za: Rozanski, 1999). Obecność wsparcia społecznego łagodzi wzrost ciśnienia krwi i wzrost częstości pracy serca w odpowiedzi na stresory (Gerin i wsp., 1992).

Również oksytocynie przypisuje się działanie zarówno stymulujące zachowania prospołeczne, jak i modyfikujące neuroendokrynną reakcję OUN na stresor. Heinrich i wsp. (2003) stwierdzili supresję poziomu wolnego kortyzolu w ślinie w odpowiedzi na stres u osób, które w czasie ekspozycji na stresor korzystały ze wsparcia przyjaciela. Także podanie oksytocyny wykazało działanie uspokajające w sytuacji stresowej. Połączenie podania oksytocyny ze wsparciem społecznym spowodowało największe obniżenie stężenia kortyzolu, jak również obniżenie poziomu lęku podczas sytuacji stresowej. Oksytocyna wydaje się zwiększać buforujący wpływ wsparcia społecznego na reaktywność na stresor. Jest to zgodne z wynikami badań na zwierzętach sugerujących ważną rolę oksytocyny jako biologicznego czynnika odpowiadającego za ochronny wpływ pozytywnych interakcji społecznych na stres. Dotykanie i masowanie indukuje produkcję oksytocyny.  Makaki trzymane w klatkach, gdzie mogły się widzieć, słyszeć i wąchać, ale nie dotykać nawzajem miały 4-krotnie więcej zmian miażdżycowych, niż osobniki trzymane razem. Badania wskazują na związek oksytocyny z cechami osobowości takimi, jak przywiązanie, spokój i zależność społeczna (Fogel, 2000). Istnieją również sugestie, że oksytocyna może być uwalniana wskutek ciepłych pozytywnych kontaktów psychologicznych, które nie obejmują stymulacji dotykowej (Knox i Uvnäs-Moberg, 1998, za: Fogel, 2000).

Należy zauważyć, że odnoszenie korzyści ze wsparcia społecznego jest również zależne od specyficznych potrzeb jednostki. Na przykład kobiety mieszkające w obszarach wiejskich potrzebują mniej społecznych kontaktów dla utrzymania zdrowia niż kobiety z rejonów zurbanizowanych (Schoenbach i wsp., 1986, za: Krantz i McCeney, 2002). Również nie każdy społeczny kontakt dostarcza wsparcia. Relacje społeczne mogą wymagać większej uwagi lub towarzyszenia,  powodować konflikty i krytycyzm. Tak więc integracja społeczna może być również szkodliwa, jeśli towarzyszą jej konflikty interpersonalne lub problemy.