Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej.pdf

Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

Koncepcja usamodzielnienia publicznych zakładów opieki zdrowotnych narodziła się u progu

przemian ustrojowych. Uchwalona w 1991 r. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła

nowy typ osoby prawnej - samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ). Ustawa

stworzyła publicznym zakładom możliwość przekształcania się w SPZOZ i uzyskania w ten sposób

znacznej samodzielności w zakresie gospodarowania środkami finansowymi.

Nowatorska wówczas koncepcja miała na celu wprowadzenie do polskiego systemu ochrony

zdrowia elementów rynku wewnętrznego (menedżerskie zarządzanie placówkami medycznymi,

kontraktowanie usług zdrowotnych) wzorując się na rozwiązaniach niemal równolegle

wprowadzanych w Wielkiej Brytanii. O ile jednak w Wielkiej Brytanii już w pierwszych latach

reformy szpitale masowo przekształcały się w samodzielne trusty, w Polsce – z różnych względów -

tylko nieliczne zakłady uzyskały status SPZOZ. Dopiero w latach 1997-99, wprowadzając kasy

chorych (zmiana płatnika) i system kontraktowania świadczeń zdrowotnych, ustawodawca

wprowadził przymus przekształcania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej w SPZOZ.

SPZOZ to dzisiaj podstawowy typ osoby prawnej w systemie ochrony służby zdrowia w Polsce,

nie mający jednak swego odpowiednika w innych dziedzinach usług publicznych i w gospodarce.

Rozwiązanie wprowadzone w 1991 miało na celu zainicjowanie zmian w funkcjonowaniu systemu

ochrony zdrowia w Polsce. Powstaje pytanie, czy obecnie konstrukcja SPZOZ wymaga zmian, a jeśli

tak – to w jakim kierunku powinny zmierzać ewentualne prace legislacyjne?

Poniżej przedstawiamy dwa różniące się co do kierunku i tempa proponowanych zmian głosy w

tej dyskusji: prof. Huberta Izdebskiego oraz Witolda Masłowskiego.

Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

Hubert Izdebski

• Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej są z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarzają

problemy dla orzecznictwa. Konstrukcja prawna SPZOZ jest niespójna i wymaga ponownego

opracowania.

• Niewłaściwe jest traktowanie SPZOZ w analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe, co czyni

Ministerstwo Zdrowia. Realizacji zadań zakładów opieki zdrowotnej nie powinno się traktować jako

prowadzenia działalności gospodarczej i odnosić do SPZOZ mechanizmy przyjęte w przepisach o

komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych.

• Zakłady Opieki Zdrowotnej powinny nawiązywać w swej konstrukcji do konstrukcji szkoły z

całkowicie wyodrębnionym organem założycielskim. W sektorze publicznym takim odrębnym organem

założycielskim powinny być nie organy jednostek samorządu terytorialnego, lecz utworzone przez nie i

kontrolowane spółki kapitałowe bądź fundacje czy stowarzyszenia.

Wejście w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i przepisów

wprowadzających reformy ustrojowe w 1999 roku oznaczało zasadnicze zmiany w prawnym i

faktycznym statusie Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Na organy

założycielskie (którymi w większości stały się jednostki samorządu terytorialnego) nałożono

obowiązek przekształcenia zakładów publicznych w SPZOZ. W ramach systemu zakładów

publicznych, jedynie one mogły stać się świadczeniodawcami kas chorych.

Powyższe zmiany nie oznaczały odejścia od ogólnej konstrukcji zakładu opieki zdrowotnej

jako „ wyodrębnionego organizacyjnie zespołu osób i środków majątkowych, utworzonego i

utrzymywanego w celu udzielania świadczeń zdrowotnych”. Zakład ma zatem konstrukcję zbliżoną do

szkoły – jednostki organizacyjnej powołanej w określonym ustawowo celu przez uprawnione

podmioty, prawnie wyodrębnionej od tych podmiotów, która to jednostka może być zarówno

publiczna, jak i niepubliczna. Ustawodawstwo szkolne nie zna jednak instytucji szkół posiadających

osobowość prawną i tym samym samodzielnych, wobec czego może ono jednolicie traktować szkoły

publiczne i niepubliczne. Nie ma również wątpliwości, że szkoła nie prowadzi działalności

gospodarczej i nie jest przedsiębiorcą (co nie oznacza, że przedsiębiorcami nie mogą być podmioty

prowadzące szkoły niepubliczne, ale fakt ten nie ma znaczenia dla statusu szkoły ze względu na jej

pełne formalne wyodrębnienie od podmiotu prowadzącego).

Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 2

Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

SPZOZ jest z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarza problemy dla orzecznictwa

Ustawodawca, projektując zakład opieki zdrowotnej, bardzo niekonsekwentnie korzystał ze

wzoru instytucji szkoły. Również w orzecznictwie mieszano ze sobą, choćby z punktu widzenia

opodatkowania, czy też praw i obowiązków pracodawcy, niepubliczny „organ założycielski” (także

gdy był przedsiębiorcą) z prowadzonym przez niego zakładem. W rezultacie powstał problem, czy

zakład opieki zdrowotnej prowadzi działalność gospodarczą i czy jest podmiotem gospodarczym. W

1997 roku ustawodawca wyraźnie rozstrzygnął ten problem negatywnie, wprowadzając w tym celu do

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej artykuł 8a ust. 1, zgodnie z którym do ZOZ nie stosuje się

przepisów ustawy o działalności gospodarczej.

Gdy SPZOZ stał się praktycznie wyłączną formułą publicznego zakładu opieki zdrowotnej,

coraz bardziej odchodzono od konstrukcji szkoły. Występowała bowiem zasadnicza różnica statusu

prawnego pomiędzy zakładem publicznym (obdarzonym osobowością prawną) a zakładem

niepublicznym (nie posiadającym osobowości prawnej, co zachęcało do jeszcze większego zlewania

go z „podmiotem założycielskim”, owej tendencji nie uniknęło także orzecznictwo sądowe). Wystąpił

więc problem, czy zakład opieki zdrowotnej nie powinien być uznany za przedsiębiorcę.

Czy traktować SPZOZ jak szkołę, czy jak przedsiębiorstwo państwowe?

Ustawodawca okazał się być wyjątkowo niekonsekwentny. Mimo uchylenia ustawy o

działalności gospodarczej przez nowe Prawo działalności gospodarczej, wzmiankowany artykuł 8a

ust.1 ustawy o ZOZ pozostał niezmieniony, a to oznaczało zarówno bezprzedmiotowość jego

pozostawienia w dotychczasowym brzmieniu, jak i pośrednie przyjęcie, że zakład opieki zdrowotnej,

który odpowiada nowej definicji przedsiębiorcy sformułowanej w Prawie działalności gospodarczej

prowadzi działalność gospodarczą i jest przedsiębiorcą. Definicji tej odpowiada SPZOZ oraz znaczna

część „podmiotów założycielskich” zakładów niepublicznych. W przepisach o Krajowym Rejestrze

Sądowym ustawodawca przyjął, iż SPZOZ są wpisywane wyłącznie do rejestru stowarzyszeń, innych

organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej – przy

wyraźnym wykluczeniu możliwości wpisywania ich także do rejestru przedsiębiorców. Z drugiej

strony explicite wyłączono stosowanie Prawa działalności gospodarczej w odniesieniu do innej niż

ZOZ organizacyjno-prawnej formy udzielania świadczeń zdrowotnych, a mianowicie wykonywania

zawodów medycznych w formie praktyk indywidualnych i grupowych.

SPZOZ nie powinien być uznawany za przedsiębiorcę

Kolejne projekty Ministerstwa Zdrowia pokazują, że nieprzypadkowo traktuje ono SPZOZ w

analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe (lub nieistniejące już przedsiębiorstwa

komunalne), a nie jako odpowiedniki szkół publicznych. W ten sposób unika trudności związanych z

przeprowadzaniem, koniecznej w wielu przypadkach, restrukturyzacji i szczególnych rozwiązań

Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 3

Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

prywatyzacji. Stąd koncepcje odniesienia do SPZOZ mechanizmów przyjętych w przepisach o

komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych.

Takie proste odniesienie nie wydaje się jednak właściwe. Realizacji zadań zakładów opieki

zdrowotnej nie powinno się traktować wprost jako prowadzenia działalności gospodarczej. Nie zmieni

tego nawet ustawowe uwłaszczenie SPZOZ na posiadanych przez nie nieruchomościach (spośród

instytucji państwowych i samorządowych są one jedynymi „nieuwłaszczonymi” osobami prawnymi) i

związana z tym większa porównywalność z przedsiębiorstwem, ani koncepcja tworzenia rynku

świadczeń zdrowotnych. SPZOZ nie mogą być po prostu przedsiębiorstwami i przedsiębiorcami.

Dotyczy to w pierwszej kolejności tych SPZOZ, które znajdą się w planie rozmieszczenia szpitali

publicznych, którego ustalenie jest obowiązkiem Ministra Zdrowia.

ZOZ powinien być wyodrębniony od swojego organu założycielskiego

Tak długi brak rozstrzygnięć w omawianej materii łączy się z ewidentnym brakiem

systemowej koncepcji zarówno kształtu publicznych instytucji ochrony zdrowia, jak i - w

odpowiednich granicach – koncepcji ich prywatyzacji, zarówno funkcjonalnej, jak i majątkowej. Nie

dyskutuje się również w ogóle, jaki powinien być zakres odpowiedzialności władzy publicznej za

sprawy zdrowia publicznego oraz instrumenty zapewniające realizację tych zobowiązań.

Obecna niedookreślona i wręcz niespójna konstrukcja SPZOZ nie może zostać utrzymana.

Potrzebna jest nowa konstrukcja agendy publicznej posiadającej osobowość prawną, utworzonej w

celu udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach systemu zdrowia publicznego – oraz, w miarę

potrzeby, również utrzymywanej przez odpowiednie organy władzy publicznej (a nie tylko

finansowanej ze środków uzyskiwanych na rynku świadczeń zdrowotnych).

Konstrukcja ZOZ powinna nawiązywać do „ponadsektorowej” idei zakładu opieki zdrowotnej

wyrażonej w art.1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku. Konieczne jest jednak zapewnienie, by

odpowiadała ona konstrukcji szkoły – by ZOZ został całkowicie wyodrębniony, również w sektorze

publicznym, od „organu założycielskiego”. Oznacza to, że zasadniczo zmieni się konstrukcja owego

„organu założycielskiego”. W sektorze publicznym powinny być nimi nie instytucje władzy

publicznej (tzn. z reguły organy jednostek samorządu terytorialnego), lecz utworzone przez nie i

odpowiednio kontrolowane podmioty odpowiadające niepublicznym „podmiotom założycielskim”.

Byłyby to zarówno spółki kapitałowe jak i fundacje czy stowarzyszenia jednostek samorządu

terytorialnego.

HUBERT IZDEBSKI jest adwokatem i radcą prawnym w Spółce Prawniczej I & Z s.c., profesorem na Wydziale

Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Współpracuje z Instytutem Spraw Publicznych.

Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 4

Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

Wiktor Masłowski

• Należy skorzystać z ogólnie dostępnego prawa i przekształcić SPZOZ w jednoosobowe spółki Skarbu

Państwa lub Samorządu użyteczności publicznej ze 100% własnością publiczną - bez prywatyzowania.

Taka zmiana formy organizacyjno-prawnej przyniesie możliwości sprawniejszego zarządzania i

gospodarowania publicznymi zasobami ochrony zdrowia, zwiększy odpowiedzialność kierujących, a

jednocześnie wzmocni nadzór społeczny. Rozwiązanie takie jest zgodne z zasadami stosowanymi w

Unii Europejskiej.

W 1999 r. w polskim systemie ochrony zdrowia zmienił się płatnik (powstały kasy chorych) i

sposób finansowania świadczeniodawców (kontraktowanie usług). Reforma nie wprowadziła jednak

zmian w zasadach organizacji i gospodarowania finansami w samodzielnych publicznych zakładach

opieki zdrowotnej. Sytuacja ta powoduje nieprzystawanie ustroju SPZOZ do wymogów, jakie wobec

świadczeniodawców stawia tworzący się rynek świadczeń zdrowotnych.

Publiczny nadzór sprawowany przez organy tworzące SPZOZ jest niesprawny i nieracjonalny.

Organowi nadzorczemu (Radzie Społecznej) przyznano uprawnienia opiniodawczo-wnioskujące bez

uprawnień decyzyjnych. Z drugiej strony, ich samodzielność istnieje tylko w nazwie. W

rzeczywistości obserwuje się duży poziom ubezwłasnowolnienia jednostek, co przekłada się na

powolność procesu decyzyjnego, nieefektywność zarządzania i niekonkurencyjność w stosunku do

sektora prywatnego. Wszystkie strategiczne działania SPZOZ wymagają opiniowania Rady

Społecznej oraz decyzji organu tworzącego zakład.

Brak samodzielności zarządzania, a równocześnie słabość nadzoru powodują straty dla

finansów publicznych. Art. 60 ust. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że zobowiązania i

należności SPZOZ po jego likwidacji stają się zobowiązaniami i należnościami Skarbu Państwa lub

właściwej jednostki samorządu terytorialnego. Ustawowa gwarancja pokrycia wszystkich zobowiązań

sprzyja zadłużaniu się. Ponieważ dług SPZOZ jest długiem publicznym, a więc majątkiem cennym na

rynku długów, dochodzi do niekontrolowanego wzbogacania się prywatnych firm obracających

wierzytelnościami.

Ustawodawca nie tylko nie dał żadnych narzędzi racjonalnego zarządzania samodzielnym

zakładem opieki zdrowotnej, ale w pewnym stopniu nawet je możliwości tej

Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: