Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.pdf

Rehabilitacja po rekonstrukcji

wiæzadÆa krzyºowego przedniego

Rehabilitation after anterior

cruciate ligament reconstruction

Artur Pasierbiñski, Aneta Jarzåbek

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie

W pracy omówiona jest rehabilitacja pacjentów po

rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego, we-

dÆug programu stosowanego w Carolina Medical

Center .

Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie

dla kaºdego pacjenta i róºni siæ intensywno¥ciå,

tempem i metodykå usprawniania. Róºnice te så za-

leºne od: techniki operacyjnej, czasu od urazu,

wspóÆistniejåcych urazów, wieku, rodzaju aktyw-

no¥ci i kondycji fizycznej pacjenta oraz jego moty-

wacji i znajomo¥ci programu usprawniania.

W procesie rehabilitacji moºna wyróºniì kilka

etapów:

przygotowanie do operacji

wczesna faza pooperacyjna; ostra, trwajåca okoÆo

dwóch tygodni (do zdjæcia szwów)

faza powrotu funkcji stawu, trwajåca do okoÆo

dziewiåtego tygodnia po operacji

okres przygotowania i stopniowego powrotu do

aktywno¥ci rekreacyjnej i sportowej

peÆny powrót do uprawiania sportu po okoÆo

6 9 miesiåcach, w zaleºno¥ci od rodzaju dyscypli-

ny sportowej.

GÆównymi zaÆoºeniami rehabilitacji pooperacyjnej

så:

zmniejszenie bólu, wysiæku i stanu zapalnego

ìwiczenia zakresu ruchu bezpo¥rednio po opera-

cji, w zakresie 0° 60° do 90° w granicach tolerancji,

i osiågniæcie peÆnego zakresu ruchu do okoÆo 9. ty-

godnia

peÆne obciåºanie koñczyny w dniu operacji,

w granicach tolerancji bólowej

jak najszybsze odzyskanie kontroli miæ¥niowej

i czynnej stabilizacji kolana

ìwiczenie propriocepcji i koordynacji (juº we

wczesnej fazie pooperacyjnej)

zapobieganie konfliktowi w stawie rzepko-

wo-udowym

wczesne wÆåczanie do ìwiczeñ elementów wybra-

nych dyscyplin sportowych

powrót do pracy po 3 6 tygodniach, oraz aktyw-

no¥ci rekreacyjnej i sportowej po 4, 6, 9, miesiåcach

w zaleºno¥ci od rodzaju uprawianego sportu.

GÆówny nacisk poÆoºono na jak najszybsze uzyska-

nie peÆnego wyprostu oraz kontroli miæ¥niowej

i propriocepcji. òwiczenia wykonywane så w zamk-

niætych i otwartych Æañcuchach kinetycznych, z ko-

kontrakcjå miæ¥ni kulszowo-goleniowych w sposób

moºliwie najmniej obciåºajåcy przebudowujåcy siæ

przeszczep.

U osób czynnie uprawiajåcych sport, do ìwiczeñ

wcze¥nie wÆåczane så elementy danej dyscypliny

sportowej, co zapobiega zaburzeniom charakterys-

tycznych stereotypów ruchowych a takºe pomaga

przeÆamaì barieræ psychicznå i obawy przed powro-

tem do peÆnej aktywno¥ci.

Powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest

uzyskaniem: peÆnego zakresu ruchu, dobrej proprio-

cepcji i koordynacji, prawidÆowej równowagi

miæ¥niowej, wyniku testów funkcjonalnych w grani-

cach okoÆo 90% w porównaniu z nogå nieoperowa-

nå oraz brakiem wysiæku i bólu podczas aktywno¥ci

fizycznej. [Acta Clinica 2:86-100]

SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-

konstrukcja, rehabilitacja.

Summary

Paper presents rehabilitation program for the pa-

tients after anterior cruciate ligament reconstruction

employed in Carolina Medical Center.

Rehabilitation course is divided on six periods.

preoperation phase

early postoperative phase (acute) (0 2 weeks)

function restoring phase (up to 9 week)

preparing and gradual returning to recreation and

sports activity (from 9 week)

return to full sports activity (after 6 9 months,

depending of kind of sport)

86 Wiosna 2002

Rehabilitacja wiæzadÆa krzyºowego

The rehabilitation protocol is flexible, intensity and

progression of rehabilitation vary and is related to:

the surgery (graft choice, fixation, operative proce-

dure), timing from injury (tissue adaptation, com-

pensatory mechanisms), coexisting injures (menis-

cus and cartilage lesion), age, patients activity level,

motivation and knowledge of the rehabilitation pro-

gram.

return to work after 3 6 weeks, recreation and

sport activity after 4, 6, 9, months

close cooperation between surgeon, therapist and

patient during rehabilitation

We focus on achieving as fast as possible, full exten-

sion of the knee, muscle control and proprioception.

Exercises are performed in closed and open kinetic

chains, with cocontraction of hamstring muscle, in

the way to avoid too much stress on healing graft.

In cases of athletes and recreational active patients,

there were included to rehabilitation program (from

early postoperative) elements of sports specific exer-

cises.

That helped to restore proper movements patterns

and to brake psychical barrier in returning to full

sports activity.

Return to sport is allowed when patients achieves

full range of motion, normal proprioception and ba-

lance, functional tests results about 90% and there is

no pain or swelling in connection with physical ac-

tivity. [Acta Clinica 2:86-100]

Principles of postoperative care and rehabilitation in

our clinic are:

decrease of pain, swelling, and inflammation

full weight bearing as tolerated witch or without

crutches

immediate ROM exercises in the range 0° 60° to

90° as tolerated, gradually increased to 120° and full

flexion after 6 9 weeks postoperatively (utilizing

CPM, passive, active assisted and active exercises)

quadriceps, hamstrings and whole lower limb and

pelvis muscle exercises with increasing resistance in

close and open kinetic chains

prevention from patello-femoral joint problems

proprioception and coordination exercises (from

early postoperative)

Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-

tion, rehabilitation

Uszkodzenie wiæzadÆa krzyºowego

przedniego (WKP), jako jedno z naj-

ciæºszych uszkodzeñ aparatu wiæzadÆowego

stawu kolanowego, w wiækszo¥ci przypad-

ków wymaga leczenia operacyjnego i spe-

cjalistycznej rehabilitacji.

Leczenie zachowawcze wybranych pa-

cjentów (speÆniajåcych odpowiednie kryte-

ria) daje zadowalajåce rezultaty, ale zmu-

szeni så oni do obniºenia poziomu, a na-

wet rezygnacji ze swojej aktywno¥ci sporto-

wej, i do ciågÆej kontroli funkcjonowania

stawu kolanowego (15, 27).

Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP

budzi wciåº wiele kontrowersji. Dotyczå

one najczæ¥ciej: stopnia ograniczenia za-

kresu ruchu oraz czasu rozpoczæcia obciå-

ºania koñczyny we wczesnej fazie poopera-

cyjnej, metodyki i intensywno¥ci ìwiczeñ

usprawniajåcych, jak równieº czasu powro-

tu pacjentów do normalnej codziennej ak-

tywno¥ci, a póªniej aktywno¥ci rekreacyjnej

i sportowej. Niemal wszystkie o¥rodki,

w których wykonywane så rekonstrukcje

wiæzadeÆ, stworzyÆy wÆasne procedury po-

stæpowania pooperacyjnego i usprawniania,

które czasem znacznie siæ róºniå, lecz

opierajå siæ na tych samych podstawowych

zasadach, majåcych na celu ochronæ prze-

szczepu i powrót peÆnej funkcji stawu kola-

nowego bez utraty jego stabilno¥ci (5, 10,

17, 18, 22, 23). Wyniki najlepiej przepro-

wadzonej operacji mogå byì zniweczone

przez póªniejsze niewÆa¥ciwe postæpowanie

pacjenta lub nieodpowiedniå rehabilitacjæ.

GÆównym celem rehabilitacji po rekon-

strukcji WKP jest przywrócenie peÆnej

funkcji stawu kolanowego i caÆej koñczyny

dolnej (tj. odzyskanie prawidÆowej rucho-

mo¥ci, propriocepcji, siÆy i koordynacji)

oraz moºliwie jak najszybszy powrót pa-

cjenta do aktywno¥ci dnia codziennego,

pracy oraz aktywno¥ci rekreacyjnej czy

sportowej, bez utraty stabilno¥ci stawu .

Zadaniem rehabilitacji jest równieº zapo-

bieganie powtórnym urazom i przeciåºe-

niom innych czæ¥ci ciaÆa, które kompensujå

niewydolno¥ì kolana w Æañcuchu kinema-

tycznym podczas róºnorodnej aktywno¥ci

(7).

Program rehabilitacji dobierany jest in-

dywidualnie dla kaºdego pacjenta, a

Tom 2, Numer 1 87

Acta Clinica

róºnice w tempie i sposobie usprawniania

zaleºå od wielu czynników, tj.:

techniki operacyjnej (wybór prze-

szczepu, rodzaj mocowania, zmienne ¥ród-

operacyjne)

czasu od urazu do operacji (adapta-

cja tkanek, mechanizmy kompensacyjne)

wspóÆistniejåcych urazów (uszkodze-

nia chrzåstki, Æåkotek itp.)

wieku, rodzaju i poziomu aktywno¥ci

oraz kondycji fizycznej pacjenta

motywacji, oczekiwañ pacjenta oraz

znajomo¥ci programu usprawniania.

Obecne techniki rekonstrukcji wiæzadeÆ

dajå stabilne i wytrzymaÆe mocowanie co

umoºliwia wczesnå mobilizacjæ ruchowå

stawu. Jednak np. przy niskiej gæsto¥ci

ko¥ci, podczas operacji moºe siæ okazaì, ºe

zamocowanie przeszczepu (szczególnie

w ko¥ci piszczelowej) nie jest wystarczajåco

mocne i rehabilitacja nie powinna byì pro-

wadzona zbyt intensywnie (opóªnienie ob-

ciåºania koñczyny, ograniczenie zakresu

ruchu ìwiczeñ, dÆuºsze uºywanie ortezy).

Jako przeszczep do rekonstrukcji WKP

najczæ¥ciej stosowanymi materiaÆami så

wiæzadÆo wÆa¥ciwe rzepki (PT), ¥ciægna

miæ¥ni póÆ¥ciægnistego i smukÆego (StG);

rzadziej ¥ciægno miæ¥nia czworogÆowego

(QT). W Carolina Medical Center stosowa-

ne så równieº allografty ze ¥ciægna piæ-

towego.

Wybór przeszczepu oraz sposób jego

mocowania ma wpÆyw na postæpowanie

pooperacyjne szczególnie w poczåtkowym

okresie, kiedy pacjent powraca do aktyw-

no¥ci dnia codziennego.

W trakcie rehabilitacji naleºy odpo-

wiednio dostosowaì technikæ i rodzaj wy-

konywanych ìwiczeñ, aby nie prowokowaì

dolegliwo¥ci bólowych z miejsca pobrania

przeszczepu. Pacjenci po rekonstrukcji

WKP z uºyciem StG rozpoczynajå ìwicze-

nia czynne zginaczy kolana oraz stretching

przywodzicieli, po okoÆo 4 tygodniach od

operacji. U pacjentów tych, szczególnie

w¥ród kobiet, wystæpuje wiæksza tendencja

do nadmiernej rotacji zewnætrznej pod-

udzia i ko¥lawienia kolana podczas chodu

po pÆaskim podÆoºu, po schodach, oraz

w trakcie ìwiczeñ (zarówno w zamkniæ-

tych jak i otwartych Æañcuchach kinetycz-

nych), niº u pacjentów po rekonstrukcji

z uºyciem PT. Powoduje to czæste dys-

funkcje i ból stawu piszczelowo-strzaÆko-

wego oraz naraºa na przeciåºenie boczny

przedziaÆ stawu rzepkowo-udowego

(SRU). Dlatego w ciågu caÆego procesu re-

habilitacji zwracamy szczególnå uwagæ na

korekcjæ zaburzeñ biomechaniki ruchu

koñczyny dolnej, spowodowanych pobra-

niem ¥ciægien dwóch miæ¥ni kontrolujåcych

ruch stawu (bardzo dobre efekty daje tu za-

stosowanie technik PNF). W przypadku

pacjentów po rekonstrukcji z uºyciem PT,

kÆadziemy duºy nacisk na mobilizacjæ bliz-

ny pooperacyjnej i rzepki, a takºe ostroºnie

dawkujemy ìwiczenia oporowe i rozciåga-

jåce miæsieñ czworogÆowy.

Znaczåcy wpÆyw na przebieg uspraw-

niania ma równieº czas od urazu do opera-

cji. W przypadku kiedy rekonstrukcja wiæ-

zadÆa dokonywana jest bezpo¥rednio, lub

w krótkim czasie po urazie, musimy zÆago-

Ryc. 1. U pacjentów po leczeniu operacyjnym prze-

wlekÆej niestabilno¥ci (szczególnie technikå StG),

bardzo dobre efekty daje ìwiczenie metodå PNF.

Zarówno przy pomocy terapeuty, jak i przy uºyciu

elastycznych ta¥m gumowych w róºnych pozycjach

88 Wiosna 2002

Rehabilitacja wiæzadÆa krzyºowego

Ryc. 2 a, b. Sposoby siedzenia mogåce powodowaì

rozciågniæcie przeszczepu

siÆy miæ¥niowej i propriocepcji. Czas po-

wrotu do peÆnej aktywno¥ci rekreacyjnej

i sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wy-

ståpienia powikÆañ duºo mniejsze.

Rekonstrukcja wiæzadÆa czæsto dokony-

wana jest póÆ roku, rok, a nawet kilka lat

po urazie. W takich przypadkach, tj. u pa-

cjentów z zastarzaÆym uszkodzeniem, po-

zostaÆe bierne stabilizatory oraz miæ¥nie

w wiækszym stopniu przejmujå kontrolæ

stabilno¥ci stawu i nie så w stanie przez tak

dÆugi okres czasu zapewniì prawidÆowej

artrokinematyki (1, 14, 19).

Prowadzi to z reguÆy do ich przeciåºe-

nia, niewydolno¥ci, lub uszkodzeñ, jak

równieº uszkodzeñ chrzåstki stawowej czy

Æåkotek wymagajåcych leczenia operacyjne-

go, skojarzonego lub poprzedzajåcego re-

konstrukcjæ WKP (zabiegi rekonstrukcyjne

i regeneracyjne chrzåstki, szycie Æåkotek).

Pacjenci funkcjonujåcy przez dÆuºszy czas

z uszkodzonym wiæzadÆem majå problemy

w SRU, zaburzonå propriocepcjæ, zmniej-

szonå siÆæ miæ¥niowå, a takºe wyrobione

mechanizmy kompensujåce niepeÆnå wy-

dolno¥ì stawu kolanowego, mogåce powo-

dowaì przeciåºenia innych czæ¥ci ciaÆa

(nieprawidÆowy chód, unikanie obciåºania

koñczyny, wadliwe stereotypy ruchu pod-

czas róºnej aktywno¥ci) (15). Podczas reha-

bilitacji pooperacyjnej bardzo trudno

u nich odtworzyì prawidÆowe wzorce ru-

dziì skutki nie tylko urazu, ale równieº sa-

mej interwencji chirurgicznej. Istnieje wiæk-

sze ryzyko powstania zwÆóknieñ w stawie

i ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra po

operacji trwa w tym przypadku dÆuºej, reha-

bilitacja przebiega duºo Æagodniej, a czas

powrotu pacjenta do codziennej aktywno¥ci

i uprawiania sportu wydÆuºa siæ (17).

Operacja przeprowadzona miesiåc, do

dwóch po urazie, daje moºliwo¥ì przygoto-

wania pacjenta do operacji: zmniejszenia

wysiæku i bólu, odzyskania zakresu ruchu,

Ryc. 3. Masaº lodem tylnej i przy¥rodkowej strony

uda (okolica pobrania przeszczepu)

Tom 2, Numer 1 89

Acta Clinica

Ryc. 4. òwiczenia samowspomagane zgiæcia

SzczegóÆowy program rehabilitacji po

rekonstrukcji WKP, stosowany w CMC

przedstawia tabela 1.

W procesie rehabilitacji moºna wy-

róºniì kilka etapów:

przygotowanie do operacji,

wczesna faza pooperacyjna; ostra,

trwajåca okoÆo dwóch tygodni (do zdjæcia

szwów),

faza powrotu funkcji stawu, trwajåca

do okoÆo dziewiåtego tygodnia po operacji,

okres przygotowania i stopniowego

powrotu do aktywno¥ci rekreacyjnej i spor-

towej,

peÆny powrót do uprawiania sportu

po okoÆo 6 9 miesiåcach w zaleºno¥ci od

rodzaju dyscypliny sportowej.

W okresie przygotowania do operacji

staramy siæ zmniejszyì ból, stan zapalny,

odzyskaì peÆny zakres ruchu oraz proprio-

cepcjæ i siÆæ miæ¥niowå; przy pomocy takich

samych ¥rodków jak w okresie poopera-

cyjnym.

Pacjent otrzymuje peÆnå informacjæ do-

tyczåcå techniki zabiegu, toku i czasu trwa-

nia rehabilitacji. Poznaje równieº sposoby

zachowania siæ w celu ochrony przeszcze-

pu. Waºnym elementem rehabilitacji jest

wtedy mentalne przygotowanie pacjenta,

okre¥lenie celów jakie powinien osiågnåì

w poszczególnych etapach usprawniania,

a takºe u¥wiadomienie mu, ºe peÆny po-

wrót do zdrowia zaleºy nie tylko od zasto-

sowanej techniki operacyjnej, ale w równej

mierze od odpowiedniej rehabilitacji, wy-

magajåcej wspóÆpracy z lekarzem i terapeu-

tå. Pacjent ma czas na uregulowanie spraw

zawodowych i rodzinnych oraz uwzglæd-

nienie w swoich codziennych zajæciach

czasu na samodzielne ìwiczenia i systema-

tyczne zajæcia z terapeutå przez okres kilku

miesiæcy (poczåtkowo cztery, trzy, póªniej

dwa razy w tygodniu, w zaleºno¥ci od po-

stæpów leczenia).

W ciågu caÆego procesu rehabilitacji

kontrolujemy ból i wysiæk.

chowe i odbudowaì zaufanie do operowa-

nej koñczyny.

Czynnikami, które determinujå inten-

sywno¥ì oraz progresjæ rehabilitacji, så nie

tylko ramy czasowe programu rehabilitacji,

ale przede wszystkim aktualny stan klinicz-

ny kolana (wysiæk, zakres ruchu, kontrola

miæ¥niowa) oraz wiek i kondycja fizyczna

pacjenta. W zaleºno¥ci od rodzaju aktyw-

no¥ci sportowej, czy rekreacyjnej, oraz

oczekiwañ pacjenta, dobierane så ìwiczenia

usprawniajåce z elementami specyficznych

ìwiczeñ sportowych. Pomaga to przywróciì

charakterystyczne dla danej dyscypliny ste-

reotypy ruchowe oraz przeÆamaì barieræ

psychicznå i obawy przed powrotem do

peÆnej aktywno¥ci sportowej. Wszystkie

ìwiczenia stosowane podczas rehabilitacji

powinny byì bezbolesne i nie powodowaì

podraºnienia stawu.

90 Wiosna 2002

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: