Wykład z badania moczu w badaniach nerek i dróg moczowych
I. BADANIE OGÓLNE MOCZU:
1.
- Jest podstawowym testem nefrologicznym, którego nieprawidłowy wynik sugeruje chorobę nerek bądź powikłania nerkowe choroby ogólnoustrojowej.
- Badanie to wykonane przez doświadczonego laboranta i ocenione przez inteligentnego internistę-nefrologa dostarcza bardzo dużo informacji za niewielką cenę.
- Jest to badanie proste, szybkie i tanie, a materiał diagnostyczny jest możliwy do częstego pozyskiwania.
2.pH moczu:
- znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w kwasicy cewkowej typu dystalnego,
- monitorowanie w kamicy moczanowej, cystynowej i fosforanowej,
- monitorowanie leczenia ZUM,
3. Glukozuria:
- Glukozuria nerkowa jest następstwem obniżenia progu nerkowego dla glukozy w wyniku dysfunkcji cewek,
- Przebiega z prawidłowymi wartościami glikemii,
4. Ciała ketonowe:
-Ketonuria nie jest specyficzna dla chorób nerek,
5. Hemoglobina i mioglobina:
- Test jest szczególnie przydatny w diagnostyce różnicowej ostrej niezapalnej niewydolności nerek wywolanej hemolizą i/ lub rabdomiolizą,
6. Białkomocz:
- Występuje w 4 postaciach:
1. kłębuszkowi,
2. cewkowy,
3. z przeładowania,
4. tkankowy,
- Białkomocz >300mg/dobę – uszkodzenie kłębuszków nerkowych,
-Mikroalbuminuria (20 – 300mg/dobę) – dysfunkcja kanalików nerkowych,
- Białko Tamma – Horsfalla:
Glikoproteina o dużej masie cząsteczkowej (230kDa), zwana również uromodulina, jest wydzielana przez grube, wstępujące ramię pętli Henlego i cewki dalsze. Białko to stanowi matrycę wałeczków nerkowych. Wiąże i inaktywuje cytokiny, jak IL-1 i TNF.
7. Enzymuria:
- Białka te są zbyt czułym lecz malo specyficznym markerem chorób nerek, natomiast pozwalają na określenie i monitorowanie stopnia uszkodzenia cewek bliższych:
1. w toksycznym polekowym uszkodzeniu nerek,
2. w ostrej niezapalnej niewydolności nerek,
3. w przebiegu odrzucania przeszczepionej nerki,
8. Leukocyturia:
- Znamienna leukocyturia (granulocyty obojętnochłonne)- wiodący objaw ZUM wywolany przez bakterie uropatogenne,
- Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek z nadwrażliwości na leki- eozynofile w moczu,
- W odrzuceniu przeszczepu nerki- obecność limfocytów w moczu.
9. Jałowy ropomocz:
- Występuje:
- w fazie reparacyjnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN),
- w ZUM wywołanym przez drobnoustroje wolno rosnące lub nie hodowane na standardowych podłożach (Ureaplasma, Mycoplasma, Candida, beztlenowce),
- w neuropatiach śródmiąższowo- cewkowych, zwłaszcza w gruźlicy układu moczowego;
- zapaleniu wyrostka robaczkowego,
- w kamicy dróg moczowych,
- w torbielowatości nerek,
- w martwicy brodawek nerkowych,
- w glomerulopatiach takich jak:
1. gwałtownie postępujące KZN,
2. bloniasto- rozplemowe KZN,
!W przypadku ropomoczu należy zawsze wykluczyć kontaminację komorkami nabłonkowymi lub wydzieliną dolnego odcinka układu płciowego.!
10. Erytrocyturia dysmorficzna:
- Różnicowanie krwinkomoczu i krwiomoczu pochodzenia nerkowego i pozanerkowego,
- Wykrycie krwiomoczu klębuszkowego w warunkach ambulatoryjnych jest wskazaniem do diagnostycznej biopsji nerek, natomiast wykrycie krwiomoczu urologicznego wymaga pelnej diagnostyki urologicznej,
11. Nabłonki:
- Nabłonki pochodzące z dróg moczowych, w tym ujścia zewnętrznego cewki, pochwy i sromu- w niewielkich ilościach w fizjologicznym moczu, zwłaszcza w okresie fizjologicznego ich złuszczania u kobiet.
- Nabłonki nerkowe zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych- są wyrazem ciężkiego uszkodzenia cewek nerkowych,
12. Wałeczki:
- Obecność wałeczków – choroby nerek,
- Powstają w cewkach dalszych i zbiorczych zbiorczych białka Tamma- Horsfalla stanowiącego ich matrycę oraz wtrętów białka, tluszczu, komórek bądź kryształów decydujących o ostatecznym wyglądzie wałeczka,
- Zagęszczenie, zakwaszenie moczu lub odwodnienie organizmu powodują wytracenie się wałeczków do moczu, natomiast rozcieńczenie lub alkalizacja moczu powodują ich znikanie.
13. Lipiduria:
- Jest wczesnym objawem zespołu nerczycowego, może wystąpić już w umiarkowanej proteinurii oraz rokuje niepomyślnie co do dalszego przebiegu błoniastego i mezangioproliferacyjnego KZN.
14. Krystaluria:
- Zależnie od pH, gęstości względnej i temperatury moczu, mogą się wytracać już w prawidłowym moczu,
II.BADANIA BIOCHEMICZNE WYDOLNOŚCI NEREK:
1. Testy czynnościowe kłębuszków oraz cewek nerkowych:
- Nieprawidłowa czynność kłębuszków nerkowych wyraża się występowaniem łącznie lub z osobna zaburzeń filtracji kłębuszkowej oraz białkomoczu i krwiomoczu klębuszkowego,
- Badania czynnościowe cewek nerkowych obejmują ocenę przepływu nerkowego krwi oraz czynności transportowych cewek bliższych dalszych,
- Główna funkcją nerek jest wydalanie z organizmu zbędnych produktów procesów/przemian metabolicznych zachodzących w organizmie,
- Spośród wielu wydalanych związków, w diagnostyce monitorowaniu schorzeń nerek glówną rolę odgrywa oznaczanie poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz oznaczanie stężenia i dobowego wydalania kreatyniny w moczu.
2. Kreatynina w surowicy:
- Kreatynina jest produktem metabolizmu białek mięśni,
- Ponieważ jej produkcja jest stała u danego osobnika i nie podlega dużym wahaniom związanym z dietą, natomiast zależy od masy mięśniowej i pracy mięśni, jest bardzo wygodnym wskaźnikiem wydolności nerek,
3. Mocznik w surowicy:
- Jest związkiem powstającym w procesach metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki,
- Przy upośledzonej funkcji nerek stężenie mocznika w surowicy wzrasta,
- U pacjentów z niewydolnością nerek jego wysokie stężenie jest m.in. odpowiedzialne za pojawienie się nudności, wymiotów , bólów głowy oraz wzmożonego pragnienia,
4. Klirens kreatyniny:
- Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR)- inaczej zwany klirensem kreatyniny, pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek,
- Klirens endogennej kreatyniny jest to zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny,
- Znając poziom kreatyniny we krwi i w moczu oraz objętość wydalonego moczu, można wyliczyć ile krwi oczyszczają nerki z kreatyniny w oreślonej jednostce czasu,
- Spadek klirensu jest jedną z pierwszych wskazówek wskazujących na upośledzenie funkcji nerek,
- Wynik zwykle podaje się w ml/min i upraszczając można przyjąć, że odpowiada on procentowi czynnego miąższu nerek np.: 50ml/min mówi, że czynne jest ok. 50% miąższu nerek.
-Wskazania do wykonania badania:
a/ Konieczność określenia czynności filtracyjnej nerek,
b/ Stosowanie lub konieczność zastosowania leków, których dawkę należy dostosować do wielkości filtracji kłębuszkowej,
c/Stany prowadzące do przewlekłej niewydolności nerek,
5. Proba rozcieńczania i zagęszczania jako fizjologiczna ocena zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu:
a/ 20ml płynów/ kg m.c
- do 3h wydalenie ok.50% wypitej wody,
- SG< 1,004
- 50 – 100mOsm kg H2O
b/ 24h bez płynów:
- SG>1,026
- >800mOsm kg H2O,
6. Próba zakwaszania moczu:
- Służy do oceny transportu cewkowego jonu wodorowego,
- Nieprawidłowy wynik jest wskazaniem do dalszych specjalistycznych badań, głównie w kierunku kwasicy cewkowej typu dystalnego,
7. Podsumowanie:
Zarówno badania czynnościowe nerek, jak i omówione poprzednio badania moczu są przydatne lekarzowi w jego pracy, a pacjentowi przybliżają wyzdrowienie tylko wówczas, jeśli są wykonane, a następnie interpretowane przez pryzmat obrazu klinicznego chorób nerek.
III. JEDNOSTKI CHOROBOWE:
1. KZN:
- anuria, oliguria,
- krwinkomocz lub krwiomocz,
- erytrocyty wylugowane,
-erytrocyty dysmorficzne>60%,
-mikroalbuminuria, albuminuria lub białkomocz,
-wałeczki nerkowe,
-SG> 1,020
-wysoka osmolalność osocza,
-obniżona zdolność nerek do zagęszczania moczu,
-obniżone przesączanie kłębuszkowi,
- spadek klirensu kreatyniny,
-wzrost azotu pozabiałkowego
-mocznik/kreatynina 2:1,
-wzrost stężenia C3 i C4 składników dopełniacza,
-wzrost stężenia Na w surowicy,
-wzrost aktywności reninowej osocza,
-leukocytoza,
- niedokrwistość,
-trombocytopenia,
- wzrost ASO,
-obecność kompleksów immunologicznych,
-przyśpieszone OB.,
-hipoalbuminemia,
- obniżone wydalanie elektrolitow,
2.ONN:
-anuria, oliguria,
-wzrost SG
-wzrost osmolalności,
-bialkomocz,
-krwinkomocz,
-obniżenie zdolności do zagęszczania,
-spadek klirensu kreatyniny,
- obniżony przesącz klębuszkowy,
-bardzo wysokie stężenie mocznika,
-nieznaczny wzrost stężenia kreatyniny,
- wzrost stężenia K, Cl,
- spadek stężenia Ca, Na,
-wzrost aktywnośći reninowej i angiotensynowej osocza,
- trombocytopenia,
-wzrost CEA, FDP, glukozy,
-podwyższona aktywność FK, FA, LDH,
-wysoka aktywność amylazy i lipazy,
3. Zespoł nerczycowy:
- białkomocz>3,5g/dobę,
-hipoproteinemia z hipoalbuminemią,
- względny wzrost alfa i beta- globulin w proteinogramie,
-obrzęki,
-hiperlipidemia,
-wzrost osmolalności osocza> 1400mOsmoli
-spadek osmolalności osocza<270mOsmoli,
-wzrost stężenia wapnia całkowitego,
-wzrost stężenia wapnia zjonizowanego,
- wzrost stężenia fibrynogenu,
-mocznik i kreatynina w normie,
- spadek stężenia; k, Fe, Cu, Mg,
-obniżony poziom aminokwasów,
-spadek stężenia C3 i C4 dopełniacza,
4. ZUM:
-znamienna bakteriuria,
-leukocyturia i wałeczki leukocytarne,
-leukocytoza
-przyśpieszenie OB.
-spadek klirensu nerkowego
-niedokrwistość
-białkomocz
1. kwasica hiperchloremiczna
· Izostenuria
· Spadek stężenia Na, Mg
· Nieznaczny wzrost stężenia kreatyniny
· Spadek klirensu kreatyniny
5. Rak nerki
-krwiomocz
-podwyższone stężenie CEA w osoczu
-hiperkalcemia
-przyspieszenie OB.
-wzrost aktywności LDH w osoczu
-fosfataza alkaliczna w moczu
-nadciśnienie tętnicze
-komórki nowotworowe w osadzie moczu (+/-)
paneth