WYBRANE ZAGADNIENIA Z LABORATORYJNEJ DIAGNOSTYKI ZABURZEŃ ERYTROPOEZY
Erytropoeza normoblastyczna
CFU-s -> CFU-GEMM -> BFU-e -> CFU-e -> *[proerytroblast -> erytroblast zasadochłonny -> erytroblast wielobarwliwy -> erytroblast kawasochłonny] -> **[retikulocyt -> erytrocyt]
*identyfikacja komórek w szpiku
**identyfikacja komórek we krwi obwodowej
Proerytroblast -> erytroblast zasadochłonny -> erytroblast wielobarwliwy -> erytroblast kwasochłonny -> retikulocyt -> erytrocyt
· od stadium CFU-s – 5-7 dni do stadium retikulocyta
- 7-10 dni do stadium erytrocyta
Zaburzenia erytropoezy:
- niedokrwistość
- nadkrwistość
Objawy niedokrwistości są związane z niedotlenieniem tkanek m.in. serca i OUN
- osłabienie ze skłonnością do omdleń
- bóle i zawroty głowy
- upośledzenie funkcji poznawczych i zdolności koncentracji
- pogorszenie pamięci
- wahania nastroju aż do depresji
Niedokrwistość a układ krążenia:
- skutkiem niedotlenienia jest przyśpieszenie akcji serca
- obniżenie liczby krwinek czerwonych prowadzi do zmniejszenia lepkości krwi i zmian hemodynamicznych
- komplikacja niedokrwistości – przerost lewej komory (obniżenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl zwiększa ryzyko przerostu lewej komory o 6%)
Niedokrwistość rzadko stanowi samodzielną jednostkę chorobową – najczęściej jest objawem innych toczących się w organizmie chorób.
Na ogół rozpoznanie niedokrwistości nie stanowi problemu. Do efektywnego leczenia niezbędne jest ustalenie patomechanizmu niedokrwistości.
W szerokim aspekcie niedokrwistość można zdefiniować jako niezdolność krwinek czerwonych do dostarczenia do tkanek tlenu w ilości odpowiadającej aktualnemu zapotrzebowaniu.
Niedokrwistość chcarakteryzuje się obniżeniem masy erytrocytów lub/i całkowitej ilości hemoglobiny w objętości krwi krążącej w porównaniu z wartościami uznanymi za prawidłowe dla danego wieku i płci.
Masa erytrocytarna – K: 17-32 ml/kg wagi ciałą, M: 20-36 ml/kg wagi ciała
Całkowita hemoglobina 700-800 g
Niedokrwistość stwierdzamy w przypadku obniżenia:
- dla kobiet: HGB poniżej 12g/dl, HCT poniżej 37%, RBC poniżej 4.0 x 10^6/ul
- dla mężczyzn HGB poniżej 14 g/dl, HCT poniżej 40%, RBC poniżej 4.5 x 10^6/ul
Niedokrwistości względne (rzekome)
Skutek zwiększenia objetości krążącego osocza w przewodnieniu np.:
- fizjologicznie – druga połowa ciąży
- po przetoczeniu osocza, dekstranu, płynów
- marskość wątroby
- niewydolność krążenia prawokomorowa
Niedokrwistość rzekoma – ciąża
W okresie ciąży wzrasta objętość krwi krążącej
-20-30% wzrost objętości krwinek czerwonych
-40-50% wzrost objętości osocza
Podział uwzględniający mechanizm powstawania niedokrwistości:
1. Utrata krwi – niedokrwistość pokrwotoczna
- ostra (krwotoki)
- przewlekła (krwawienia powtarzające się lub utajone)
2. Skrócony czas przeżycia erytrocytów – niedokrwistości hemolityczne
- przyczyny wewnątrzkrwinkowe (często dziedziczne)
- przyczyny zewnątrzkrwinkowe
3. Zaburzenia wytwarzania erytrocytów lub/i hemoglobiny:
- niezdolność do róznicowania się i dojrzewania komórek macierzystych wielopotencjalnych lub/i ukierunkowanych w szpiku – niedokrwistosć aplastyczna
- zaburzenia dojrzewania komórek uwarunkowane brakiem czynników niezbędnych do erytropoezy (Fe, wit. B12, kw. foliowy) – niedokrwistości niedoborowe
- zaburzenia syntezy hemu – niedokrwistości syderoblastyczne
- zaburzenia proliferacji i dojrzewania komórek prekursorowych wskutek obecności inhibitorów erytropoezy i niedoboru erytropoetyny – niedokrwistość chorób przewlekłych
Morfologiczna klasyfikacja niedokrwistości:
- mikrocytowa, gdy MCV < 80 fl
- makrocytowa, gdy MCV > 100 fl
- normocytowa, gdy MCV 80-99 fl
*MCV (mean corpuscular volume) – średnia objetość erytrocytu
Niedokrwistość mikrocytowa
Mikrocytoza erytrocytów (MCV < 80 fl) – niedokrwistość z niedoboru żelaza
- niedokrwstość chorób przewlekłych
- niedokrwistość syderoblastyczna
- niektóre talasemie i hemoglobinopatie
Badania przydatne do różnicowania niedokrwistości mikrocytowych:
- ocena gospodarki żelazowej (stężenie żelaza, TIBC, ferrytyna, transferyna, % wysycenia transferyny, sTfR)
- ocena leukogramu i liczby retikulocytów
- ocena syderoblastów w szpiku (ma znaczenie diagnostyczne w niedokrwistościach syderoblastycznych i MDS)
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Morfolologia krwi obwodowej:
· ↓↓ HGB
· ↓ HCT
· ↓/Norma RBC
· Obniżenie wartości wskaźników czerwonokrwinkowych (↓ MCV < 80 fl, ↓ MCH <27 pg, ↓MCHC < 30 g/dl)
· Wzrost wskaźników anizocytozy erytrocytów (↑ RDW > 15%) i anizochromii erytrocytów (↑HDW > 3,2 g/dl)
· Liczba krwinek białych i płytkowych nie jest charakterystyczna
Leukogram:
· Anizocytoza z mikrocytozą
· Anizochromia z hipochromią
· Krwinki czerwone są małe, blado zabarwione z dużym środkowym przejaśnieniem; w skrajnych przypadkach pozostaje tylko pierścień tzw. anulocyty, spotyka się krwinki tarczowate. Odsetek retikulocytów może być obniżony.
Mielogram w niedokrwistości z niedoboru żelaza (na ogół nie jest niezbędny do rozpoznania!)
· Nieznaczna hiperplazja ukł. czerwonokrwinkowego
· Erytropoeza normoblastyczna z zahamowaniem dojrzewania (dominują erytroblasty zasadochłonne i wielobarwliwe)
· Asynchronizm dojrzewania jadra i cytoplazmy (opuźnione dojrzewanie cytoplazmy w stosunku do jądra)
· Obecne są charakterystyczne mikroerytroblasty – komórki małe o skąpej, postrzępionej cytoplazmie
Badanie biochemiczne:
· Obniżone stężenie żelaza (< 30 ug/dl)
· Wzrosty stężenia transferyny (> 280 mg/dl)
· Wzrost całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC > 400 ug/dl)
· Obniżenie wysycenia transferyny (<15%)
· Krzywa żelazowa zależna od przyczyny niedoboru (brak w diecie, złe wchłanianie)
Niedokrwistość makrocytowa
Makrocytoza erytrocytów MCV > 100 fl - niedobór witaminy B12 lub/i kwasu foliowego
- zespoły mielodysplastyczne MDS
- niedokrwistości objawowe (choroby wętroby, niedoczynność tarczycy, alkoholizm)
- niektóre leki (metotreksat, hydroksymocznik, przeciwdrgawkowe, retrowir, tlenek azotu)
Badania przydatne do różnicowania niedokrwistości makrocytowych
· Ocena mielogramu, leukogramu
· Ocena metabolizmu B12 i kwasu foliowego
· Ocena czynności wydzielniczej żoładka
· Obecność p/ciał przeciwko komórkowm okładzinowym żołądka i czynnikowi wewntrznemu
· Ocena funkcji watroby
Modelowym przykładem niedokrwistości megaloblastycznej jest niedokrwistość Addisona-Biermera.
Morfologia krwi obwodowej:
· ↓HGB
· ↓HCT
· ↓RBC
· Wzrost wartości wskaźników czerwonokrwinkowych (↑MCV nawet do 120-150 fl, ↑MCH nawet do 40-50 pg, MCHC w granicach normy)
· Wzrost wskaźnika anizocytozy ↑RDW > 15%
· Liczba leukocytów w normie lub miernego stopnia leukopenia WBC - N/↓
· Liczba płytek krwi w normie lub miernego stopnia trombocytopenia PLT – N/↓
· Anizocytoza z makrocytozą
· Wtręty w cytoplazmie erytrocytów w postaci ciałek Howella Jolly’ego, nakrapiań zasadochłonnych, pierścieni Cabota
· Hipersegmentacja jąder granulocytów obojętnochłonnych
· Względna limfocytoza w skutek obniżenia liczby granulocytów obojętnochłonnych
· Odsetek retikulocytów często obniżony
Mielogram:
· Erytropoeza megaloblastyczna, wzrost odsetka form młodszych – promegaloblastów i megaloblastów zasadochłonnych
· Układ białokrwinkowy obniżony, zwracają uwagę postacie olbrzymie metamielocytów i pałek, hipersegmentacja jąder granulocytów – powyzej 5 płatków
· Nieliczne, olbrzymie, hipersegmentowane megakariocyty
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego:
· Niedokrwistość makrocytowa (↑MCV i ↑MCH)
· Odnowa mealoblastyczna w szpiku
· Niedokrwistości towarzyszą zmiany w układach białokrwinkowym i płytkotwórczym
· Obniżone stężenie kwasu foliowego w surowicy oraz erytrocytach
· Wzrost wydania kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU) w moczu po podaniu histydyny
Niedokrwistość normocytowa
Normocytoza (MCV 80-100 fl)
– retikulocyty ↓ (niedokrwistość aplastyczna, niektóre przypadki niedokrwistości chorób przewlekłych)
- retikulocyty ↑ (niedokrwistości hemolityczne, ostra niedokrwistość pokrwotoczna)
Niedokrwistości hemolityczne z przyczyn wewnątrzkrwinkowych:
· Zaburzenia w budowie błony komórkowej erytrocyta – sferocytoza, owalocytoza (eliptocytoza)
· Enzymopatie np. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD), kinazy pirogronianowej (PK)
· Zaburzenia syntezy hemoglobiny – hemoglobinopatie (HbS, HbE, HbC) i talasemie (talasemia alfa i beta)
· Nocna napadowa hemoglobinuria (NNH)
Niedokrwistości hemolityczne z przyczyn pozakrwinkowych:
· Przeciwciała skierowane przeciwko erytrocytom, niedokrwistosci autoimmunohemolityczne, niedokrwistość hemolityczna noworodków
· Czynniki fizyczne (mechaniczne) uszkadzające erytrocyty: mikroangiopatie, krążenie pozaustrojowe, sztuczne zastawki serca, ciężki oparzenia, hemoglobinuria marszowa, napadowa hemoglobinuria z zimna
· Czynniki chemiczne: działanie niektórych leków, zatrucie zwiazkami chemicznymi (arsenowodór, fenylohydrazyna, benzen)
· Niektóre zakażenia: Clostridium perfringens, Plasmodium (malaria)
· Hipersplenizm
Zadaniem postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia niedokrwistości hemolitycznej jest:
· Potwierdzenie zjawiska przyśpieszonego rozpadu erytrocytów
· Ocena zdolności wyrównawczych szpiku kostnego
· Wykrycie przyczyny i mechanizmu odpowiedzialnego za hemolizę
Potwierdzenie nadmiernego niszczenia krwinek czerwonych (hemolizy):
Badania hematologiczne:
· Niedokrwistość o różnym nasileniu (↓HGB, ↓HCT, ↓RBC), przeważnie normocytarna (MCV 80-99 fl) i normobarwliwa (MCHC 31-37 g.dl)
· Morfologiczne oznaki niszczenia erytrocytów w rozmazie krwi obwodowej np. obecność uszkodzonych lub nieprawidłowych krwinek (schizocytów, sferocytów, drepanocytów itp.)
Badania biochemiczne:
· Wzrost produktów degradacji erytrocytów w surowicy: bilirubiny (pośredniej), LDH, AspAT, żelaza, wolnej HGB (hemoliza wewnątrznaczyniowa)
· Obniżenie stężenia haptoglobiny w surowicy (hemoliza wewnątrznaczyniowa) na skutek wiązania z wolną hemoglobiną
· Wzrost stężenie urobilinogenu, pojwaienie się wolnej hemoglobiny (hemoliza wewnątrznaczyniowa) w moczu
· Wzrost stężenia sterkobilinogenu w kale
Potwierdzenie kompensacji ze strony układu czerwonokrwinkowego:
· Wzrost liczby retikulocytów krwi obwodowej
· Polichromatofilia (wielobarwliwość) erytrocytów w rozmazie
· Hiperplazja układu czerwonokrwinkowego w szpiku – zwracają uwagę skupiska erytroblastów oraz liczne formy podziałowe z układu czerwonokrwinkowego
· Erytropoeza noemoblastyczna
· Tor dojrzewania zachowany – dominują erytroblasty na wyższych szczeblach rozwoju: ortochromatyczne i polichromatyczne
Gdy niedokrwistosci towarzyszy podwyższona liczba retikulocytów oraz podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy należy brać pod uwagę niedokrwistość hemolityczną.
Ustalenie przyczyny hemolizy wymaga często badań specjalistycznych, wykraczających poza możliwości przeciętnego laboratorium (ocena aktywności enzymów erytrocytów, elektroforezabłony komórkowej erytrocytów, badania genetyczne, badaniaserologiczne itd.)
Ustalenie przyczyny hemolizy:
· Obecność licznych schizocytów w rozmazie nasuwa podejrzenie mikroangipatii
· Charakterystyczne zmiany kształtu erytrocytów w rozmazie (sferocyty, owalocyty, drepanocyty, krwinki tarczowate) sugerują wrodzone patologie
· W sferocytozie pomocne jest badanie oporności osmotycznejerytrocytów
· Wykazanie tła immunologicznego – odczyn Coombsa, określenie miana zimnych i ciepłych przeciwciał, hemolizy dwufazowe
· Badanie zawartości lub aktywności enzymów erytrocytarnych pozwala rozpoznać niedobory np.: dehydrogenazy glukozo-6-fozforanowej (G-6-PD), kinazy pirogronianowej (PK) itd.
· W rozpoznaniu nocnej napadowej hemoglobinurii przydatne są:
- test Hama i test sacharozowy
- niedobór białek – inhibitorów dopełniacza można stwierdzić oceniając ekspresję antygenów powierzchniowych krwinek: CD55 i CD59 metodą cytometrii przepływowej
- NNH często towarzyszy ubogokomórkowy szpik i pancytopenia we krwi obwodowej
Niedokrwistość aplastyczna – jest stanem niewydolności układu krwiotwórczegocharakteryzującym się ubogokomórkowym szpikiem i pancytopenią we krwi obwodowej bez współistniejącej choroby nowotworowej lub mielodysplazji.
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA ≠ PANCYTOPENIA
Rozpoznawanie niedokrwistości aplastycznej
...
paneth