niesteroidowe2.pdf

reumatologia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Mariusz Puszczewicz

S t r e s z c z e n i e

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to grupa zwi¹zków o dzia³aniu przeciwbólowym, prze-

ciwgor¹czkowym i przeciwzapalnym oraz w wiêkszoœci przypadków o dzia³aniu zmniejszaj¹cym

agregacjê p³ytek krwi. Ich g³ówny mechanizm dzia³ania polega na hamowaniu aktywnoœci enzymów

bior¹cych udzia³ w przemianie kwasu arachidonowego. W niniejszej pracy omówiono równie¿ in-

ne mechanizmy dzia³ania NLPZ. Przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej

grupy leków. Ponadto omówiono objawy uboczne stosowania NLPZ wynikaj¹ce z ich wp³ywu

na syntezê prostaglandyn.

Słowa kluczowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne, wskazania, objawy niepo¿¹dane.

A b s t r a c t

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are antiinflammatory, analgesic and antipyretic agents

used to reduced pain, decrease swelling and improve function in patients with various forms of arthritis.

The primary mechanism of action of the NSAIDs is the inhibition of prostaglandin synthesis. Some of

the NSAIDs can inhibit activation and chemotaxis of neutrophils and reduce toxic oxygen radical

production in stimulated neutrophils too. The NSAIDs may also scavenge superoxide radicals.

Indications and contraindications are presented. The NSAIDs may produce toxic effects in any organ

system. Some side-effects are discussed in the paper too.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, indications, side-effects.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to

grupa zwi¹zków o dzia³aniu przeciwbólowym, prze-

ciwgor¹czkowym i przeciwzapalnym oraz w wiêk-

szoœci przypadków o dzia³aniu zmniejszaj¹cym agre-

gacjê p³ytek krwi [1].

Ze wzglêdu na budowê chemiczn¹ NLPZ mo¿-

na podzieliæ na kwasy karboksylowe, kwasy enolowe,

pochodne naftyloketonów oraz tzw. koksyby (tab. 1.).

G³ówny mechanizm dzia³ania tych leków polega

na hamowaniu aktywnoœci enzymów bior¹cych

udzia³ w przemianie kwasu arachidonowego [2].

Nale¿¹ do nich cyklooksygenaza-1 (COX-1), cyklo-

oksygenaza-2 (COX-2) oraz w mniejszym stopniu

lipooksygenazy. W zale¿noœci od si³y dzia³ania na cy-

klooksygenazy, NLPZ dzieli siê na podgrupy

(tab. 2.). Ma to istotne znaczenie, ze wzglêdu na wy-

wo³ywane przez nie objawy niepo¿¹dane. Hamowa-

nie aktywnoœci COX-1 powoduje zmniejszenie wy-

twarzania prostaglandyn nasilaj¹cych proces zapalny,

g³ównie prostaglandyny E2 (PGE2), równoczeœnie

tak¿e tych o dzia³aniu ochronnym , co skutkuje m.in.

uszkodzeniem b³ony œluzowej przewodu pokarmo-

wego [3]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wy-

kazuj¹ tak¿e inne mechanizmy dzia³ania (tab. 3.).

Wskazaniem do zastosowania NLPZ s¹ ostry

i przewlek³y proces zapalny, pierwszy etap leczenia

bólu nowotworowego oraz leczenie rodzinnej poli-

powatoœci jelit (celekoksyb w dawce 400 mg). Prze-

ciwwskazania do stosowania NLPZ obejmuj¹ czyn-

n¹ chorobê wrzodow¹ ¿o³¹dka i/lub dwunastnicy,

ci¹¿ê i okres karmienia, ciê¿k¹ niewydolnoœæ nerek

i w¹troby, nadwra¿liwoœæ na NLPZ, a tak¿e skazy

krwotoczne; leków tych nie wolno stosowaæ u dzie-

ci poni¿ej 12. roku ¿ycia.

NLPZ mog¹ wywieraæ dzia³ania niepo¿¹dane

na ka¿dy z narz¹dów. Odbywa siê to poprzez hamo-

wanie syntezy prostaglandyn lub nieznane jeszcze

mechanizmy dzia³ania leku. Najczêœciej stwierdza-

ne objawy niepo¿¹dane dotycz¹ przewodu pokarmo-

wego, nerek, uk³adu nerwowego oraz uk³adu krwio-

twórczego (tab. 4.) [1, 3]. W tab. 5. zestawiono

rzadkie objawy niepo¿¹dane, zwi¹zane z zastosowa-

niem NLPZ.

Powszechne stosowanie NLPZ wymaga znajo-

moœci ich interakcji z innymi lekami. Ma to istotne

znaczenie w celu unikniêcia objawów niepo¿¹danych

i toksycznych leków stosowanych jednoczeœnie

z NLPZ (tab. 6.).

32 przewodnik lekarza

reumatologia

Tab. 2. Podzia³ NLPZ w zale¿noœci od dzia³ania na aktywnoœæ cyklooksygenaz

Podział

Przykładowe NLPZ

amerykański

europejski

COX-1 specyficzne

COX-1 selektywne

kwas acetylosalicylowy

w małych dawkach

COX niespecyficzne COX nieselektywne ibuprofen, naproksen,

indometacyna

COX-2 preferencyjne COX-2 selektywne

diklofenak, nabumeton,

meloksykam

COX-2 specyficzne

COX-2 wysoce

celekoksyb, rofekoksyb

selektywne

Tab. 3. Inne mechanizmy dzia³ania NLPZ

Mechanizm działania

Przykład preparatu

hamowanie syntezy wolnych

indometacyna, piroksykam

rodników tlenowych

hamowanie agregacji, przylegania

kwas acetylosalicylowy,

oraz uwalniania enzymów

indometacyna

przez granulocyty obojętnochłonne

zmniejszenie transformacji limfocytów kwas acetylosalicylowy

zahamowanie syntezy czynnika

piroksykam

reumatoidalnego

zahamowanie produkcji cytokiny

kwas acetylosalicylowy

poprzez wpływ na jądrowy

czynnik kappa-B

zahamowanie syntezy proteoglikanów kwas acetylosalicylowy,

w chrząstce stawowej

piroksykam, ibuprofen

hamowanie czynności produktów

sulindak, diklofenak

działania lipooksygenazy

hamowanie aktywności enzymów

kwas acetylosalicylowy,

degradujących tkankę łączną

diklofenak

W tab. 7. zamieszczono zestawienie wybranych, najczê-

œciej stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Informacje praktyczne

1. B³êdem jest ³¹czenie kilku NLPZ jednoczeœnie. Zasada

stosowania tych preparatów polega na podaniu leku z da-

nej grupy chemicznej w pe³nej dawce. Nastêpnie po 3–4

dniach stosowania mo¿na oceniæ jego skutecznoœæ oraz

obecnoœæ ewentualnych objawów niepo¿¹danych. Gdy

brak jest efektu lub objawy niepo¿¹dane uniemo¿liwiaj¹

kontynuacjê stosowania preparatu, wówczas nale¿y za-

stosowaæ lek z innej grupy.

2. NLPZ nasilaj¹ objawy niewydolnoœci kr¹¿enia u osób

w podesz³ym wieku.

3. NLPZ mog¹ zwiêkszaæ podwy¿szone ciœnienie têtnicze

krwi oraz maskowaæ dzia³anie leków obni¿aj¹cych ciœnie-

34 przewodnik lekarza

reumatologia

Tab. 5. Objawy niepo¿¹dane stosowania NLPZ

Zajęty narząd/układ

Objaw niepożądany

przewód pokarmowy

nudności, wymioty, objawy dyspeptyczne

biegunki, zaparcia

podrażnienie błony śluzowej żołądka, owrzodzenia żołądka, niedokrwistość wynikająca

z przewlekłego krwawienia

krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenia w jelicie cienkim, zaburzenia wchłaniania

wątroba

rzadko toksyczne uszkodzenie wątroby, często wzrost aktywności enzymów wątrobowych

nerki

śródmiąższowe zapalenie nerek, zmniejszenie przesączania kłębuszkowego,

zahamowanie uwalniania reniny

zaburzenia czynności cewek nerkowych

ośrodkowy układ nerwowy

bóle głowy, zaburzenia świadomości, obniżenie nastroju, drżenia mięśni

aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zawroty głowy, neuropatia,

szum w uszach, zaburzenia osobowości

układ krwiotwórczy

niedokrwistość, niedokrwistość hemolityczna, zmniejszenie agregacji płytek krwi

reakcje nadwrażliwości

objawy astmy oskrzelowej, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka,

obrzęk naczyniowo-ruchowy

inne

interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi, obniżającymi ciśnienie krwi tętniczej i stężenie glukozy

Tab. 6. Rzadkie objawy niepo¿¹dane stosowania NLPZ

Objaw niepożądany

Preparat

stany gorączkowe

ibuprofen

toczeń indukowany lekami

fenylobutazon

zapalenie naczyń krwionośnych

indometacyna, naproksen

powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia

sulindak

zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego

fenylbutazon

niedokrwistość aplastyczna

większość NLPZ, szczególnie jednak fenylbutazon

aplazja linii czerwonokrwinkowej

fenylbutazon, indometacyna

zmniejszenie liczby płytek krwi

więszkość NLPZ

zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych

większość NLPZ

niedokrwistość hemolityczna

ibuprofen, naproksen

zapalenie przyzębia

większość NLPZ

zmiany skórne (uczulenie na słońce, pokrzywka, zespół Lyella)

większość NLPZ, szczególnie jednak piroksykam

porfiria skórna późna

naproksen

jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

ibuprofen

(szczególnie u chorych na toczeń rumieniowaty układowy – SLE)

błoniaste zapalenie jelita cienkiego

większość NLPZ, szczególnie jednak piroksykam

alergia na sulfonamidy

celekoksyb

przewodnik lekarza 35

reumatologia

Tab. 7. Interakcje NLPZ z wybranymi lekami

Lek wchodzący

Preparat NLPZ

Efekt kliniczny NLPZ

w interakcję

warfaryna

fenylbutazon

hamuje metabolizm warfaryny, powoduje wzrost działania

przeciwkrzepliwego

NLPZ hamujące COX-1

zwiększają ryzyko krwawienia poprzez hamowanie czynności płytek

krwi oraz uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego

sulfonylomocznik

fenylbutazon

hamuje metabolizm sulfonylomocznika, co powoduje zwiększenie

ryzyka hipoglikemii

duże dawki salicylanów

powodują zwiększone ryzyko hipoglikemii

beta-blokery

wszystkie NLPZ

osłabiają działanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi, ale bez ujemnego

wpływu na działanie chronotropowe i inotropowe

hydralazyna,

wszystkie NLPZ

utrata działania obniżającego ciśnienie tętnicze

inhibitory enzymu

konwertującego

angiotensynę

leki moczopędne

wszystkie NLPZ

powodują utratę zdolności wydalania sodu z moczem, utratę działania

moczopędnego oraz nasilają działanie hipotensyjne furosemidu

powodują utratę zdolności wydalania sodu z moczem przez spironolakton

powodują utratę działania hipotensyjnego, ale nie zdolności wydalania

sodu z moczem przez leki tiazydowe

fenytoina

fenylbutazon

hamuje metabolizm leku, zwiększa jego stężenie w surowicy krwi,

co powoduje możliwość wystąpienia objawów toksycznych preparatu

inne NLPZ

wypierają fenytoinę z połączeń z białkami osocza

lit

większość NLPZ

powodują wzrost stężenia litu w surowicy

digoksyna

większość NLPZ

mogą powodować zwiększenie jej stężenia w surowicy krwi

aminoglikozydy

większość NLPZ

mogą powodować zwiększenie ich stężenia w surowicy krwi

metotreksat

większość NLPZ

mogą powodować zwiększenie jego stężenia w surowicy krwi

sól sodowa kwasu

kwas acetylosalicylowy

hamuje metabolizm leku oraz zwiększa jego stężenie w surowicy krwi

walproinowego

cymetydyna

piroksykam

cymetydyna zwiększa stężenie i wydłuża półokres trwania piroksykamu

leki zobojętniające

indometacyna

leki zobojętniające zawierające glin

kwas acetylosalicylowy

hamują wchłanianie

probenecid

większość NLPZ

redukuje metabolizm i wydzielanie nerkowe NLPZ

cholestyramina

naproksen i inne NLPZ

cholesteramina wiąże NLPZ w jelicie cienkim i zmniejsza ich wchłanianie

metoklopramid

kwas acetylosalicylowy

zwiększa i wydłuża wchłanianie leku

i inne NLPZ

kofeina

kwas acetylosalicylowy

zwiększa i wydłuża wchłanianie aspiryny

nie, tj. beta-blokerów, inhibitorów enzymu kon-

wertuj¹cego angiotensynê i leków moczopêdnych.

4. Selektywne inhibitory COX-2 mog¹ byæ bezpiecz-

nie stosowane u osób z obni¿on¹ liczb¹ p³ytek krwi.

5. Zaleca siê, aby na 1–2 tyg. przed planowanym

zabiegiem operacyjnym zaniechaæ stosowania

kwasu acetylosalicylowego, a pozosta³e NLPZ

na okres 5 razy d³u¿szy ni¿ ich czas pó³trwania.

6. Nale¿y unikaæ stosowania NLPZ w okresie

ci¹¿y.

7. U chorych z klirensem kreatyniny mniejszym

ni¿ 30 ml/min nie zaleca siê stosowania NLPZ.

8. Niezale¿nie od drogi podania, NLPZ powoduj¹

owrzodzenie przewodu pokarmowego.

36 przewodnik lekarza

reumatologia

Tab. 8. Najczêœciej stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne

Nazwa

Okres

Dawkowanie

Typowe objawy

Inne uwagi

międzynarodowa handlowa

półtrwania

niepożądane

[godz.]

kwas

Polopiryna

0,25

2500–6000 mg/d bóle w nadbrzuszu,

u osób z atopią lek może

acetylosalicylowy

zgaga, nudności i wymioty, wywołać objawy astmy

krwawienia z przewodu

oskrzelowej (aspirynowej)

pokarmowego, szumy

lub innych reakcji

w uszach

nadwrażliwości

diklofenak

Majamil

1,1

maks. 200 mg/d poza typowymi objawami pogorszenie czynności nerek

niepożądanymi chorzy

(wzrost kreatyniny w surowicy

zgłaszają często

krwi), wzrost ciśnienia

krwawienia z odbytu

tętniczego krwi, nasilenie

objawów niewydolności

krążenia w podeszłym wieku

indometacyna

Metindol

4,7

maks. 200 mg/d bóle i zawroty głowy

skuteczny w przypadku

niepoddających się leczeniu,

gorączce pochodzenia

nowotworowego

sulindak

Clinoril

200–400 mg/d

może powodować objawy

splątania u osób

w podeszłym wieku

ibuprofen

Ibuprom, Motrin 2,1

1200–3200 mg/d u chorych na toczeń

ma krótki czas działania

rumieniowaty układowy

przeciwbólowego, istnieje

może wywołać jałowe

groźba zatrucia lekiem

zapalenie opon

z powodu licznych preparatów

mózgowo-rdzeniowych

wydawanych bez recepty

naproksen

Naproxen

1000 mg/d

lek o stosunkowo niewielu lek podaje się 2 razy dziennie,

objawach niepożądanych, nie częściej

może indukować porfirię

skórną późną (rzadko)

ketoprofen

Ketonal

1,8

maks. 300 mg/d typowe dla NLPZ

nie wchodzi w interakcje

z sulfonylomocznikiem

i cymetydyną

meloksykam

Meloksam

15 mg/d

uważa się, że wykazuje lek można stosować z małymi

najmniejsze spośród NLPZ tzw. kardioprotekcyjnymi

działanie toksyczne

dawkami aspiryny

na układ pokarmowy

nabumeton

Nabuton

1000–1500 mg/d biegunki

celekoksyb

Celebrex

maks. 400 mg/d zatrzymywanie płynów

w przypadku osób z astmą

w organizmie (nasilenie

aspirynową, którzy

niewydolności krążenia)

bezwzględnie wymagają

NLPZ, można podjąć próbę

zastosowania preparatu

Piśmiennictwo

1. Zimmermann-Górska I. Choroby reumatyczne. Wydaw-

nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 88-97.

2. Abramson SB, Weissmann G. The mechanisms of action

of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum

1989; 32: 1-9.

3. Brooks PM, Day RO. Nonsteroidal antinflammatory

drugs: differences and similarties. N Engl J Med 1991;

324: 1716-25.

dr hab. med. Mariusz Puszczewicz

kierownik Katedry i Kliniki Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej

i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

38 przewodnik lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: