WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM POLUBOWNYM
SĄDEM KONSUMENCKIM PRZY WOJEWODZKIM INSPEKTORZE INSPEKCJI
HANDLOWEJ W WARSZAWIE
POWÓD:
Imię i nazwisko/firma:
___________________________________________________________________________ Adres/siedziba: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Telefon ____________________________________ Fax. ____________________________
Występujący w imieniu: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
POZWANY:
___________________________________________________________________________ Adres/siedziba: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Telefon ____________________________________ Fax. ____________________________
OKREŚLENIE PRZEDMIOTU: _________________________________________________
WARTOŚĆPRZEDWOTU SPORU: ______________________________________________
PROBLEM (zaznaczyć właściwy):
1. wadliwość produktu
2. brak lub niepełna informacja o produkcie
3. zwłoka w dostarczeniu produktu
4. produkt niezgodny z zamówieniem
5. nienależyta jakość usługi
6. zwłoka w świadczeniu usługi
7. dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu umowy sprzedaży/usługi
8. inny problem _____________________________________________________________
OKOLICZNOŚCI SPRAWY:
Data i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi i inne informacje mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ŻĄDANIE KONSUMENTA:
1. obniżenie ceny
2. usunięcie wady
3. odstąpienie od umowy
4. żądanie innego rodzaju: ____________________________________________________
Spis załączników:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
WYRAŻAM ZGODĘ NA ROZPATRZENIE SPRAWY PRZED POLUBOWNYM SĄDEM KONSUMENCKIM I AKCEPTUJĘ REGULAMIN DZIAŁANIA SĄDU.
_________________________ ________________ ________________
Miejscowość Data Podpis
fersterk