socjologia.odt

Modele relacji lekarz -  pacjent

                                                                       Kowalska Małgorzata

                                                                             WSSP Lublin

                                                                               nr al. 3554

fizjoterapia II zaoczna

Socjologia wg J. Szczepańskiego to nauka o zbiorowościach ludzkich, której przedmiotem badań są zjawiska i procesy społeczne tworzenia się różnych form zbiorowości, struktury tych zbiorowości, zjawiska i procesy wynikające ze wzajemnego oddziaływania ludzi na siebie, siły skupiające i rozbijające te zbiorowości a także zmiany i przekształcenia w danych zbiorowości. Przykładem takiej zbiorowości, której badaniem wzajemnych zależności zajmuje się socjologia zdrowia i choroby jest zbiorowość lekarzy i pacjentów. Analizując swoiste relacje jakie pojawiają między  lekarzem a pacjentem w momencie pojawienia się choroby i zgłoszenia z zaistniałym problemem do lekarza w ujęciu historycznym zauważa się, że przez wiele wieków relacje te miały  charakter patronacki. Na przykład w XVII w. dominującą postacią był najczęściej bogaty, arystokratyczny pacjent, który występował w roli klienta narzucającego lekarzowi sposoby zaspokajania swoich potrzeb zdrowotnych. Lekarz był zależny od bogatego pacjenta, podporządkowywał się jego wymaganiom dotyczącym stosowanego leczenia oraz opieki i innych usług medycznych. W takiej relacji  pacjent cały przebieg leczenia a autorytet lekarza był minimalny. Wpływ bogatego pacjenta na lekarza wyrażał się poprzez:

●                    przedstawienie własnej definicji choroby

●                    niechęć do wszelkich eksperymentów

●                    oczekiwanie wyleczenia całkowitego, a nie tylko polepszenia stanu zdrowia

●                    domaganie się aby jego odczucia psychiczne były w centrum uwagi.

Dopiero rozwój szpitalnictwa w XIX w. znacząco zmienił relacje zachodzące między lekarzem a pacjentem. Teraz osobą dominującą stał się lekarz. Pacjentami szpitali byli wówczas głównie ludzie biedni, którzy ze względu na swoją słabą pozycje ekonomiczną musieli się poddawać decyzjom lekarzy, nie mając wyboru i możliwości szukania innych sposobów leczenia. Wśród czynników odgrywających znaczną rolę w kształtowaniu się współczesnych stosunków między lekarzem a pacjentem należy wymienić takie jak:

●         specjalizacja

●         technicyzacja

●         zmiany cywilizacyjne

●         środowisko społeczne

●         warunki życia i pracy

●         atmosfera towarzysząca spotkaniu lekarz-pacjent

Wraz z rozwojem nauki zaczęto dostrzegać, iż powstające relacje między lekarzem a pacjentem mają bardzo różnorodny charakter, że nie tylko lekarz, który leczy, udziela porad, zapobiega chorobom i dolegliwościom oddziałuje na pacjenta, ale także pacjent może wywierać w procesie terapeutycznym specyficzny wpływ na lekarza. W socjologii medycyny „ojcostwo” socjologicznych koncepcji związanych z rolami pacjentów i lekarzy przypisuje się na ogół, choć tak naprawdę prawie 20 lat wcześniej Lawrence Henderson opublikował pracę pod tyt. ”Lekarz i pacjent jako system społeczny”. Talcot Parsons w 1951 przedstawił model komplementarnych ról pacjenta i lekarza zgodnie z perspektywą poznawczą funkcjonalizmu (model funkcjonalny), gdzie prawa i obowiązki lekarzy  i pacjentów postrzegane są jako forma współpracy ukierunkowanej na osiągnięcie wspólnego celu jakim jest przywrócenie pacjenta do zdrowia, do pełnienia przez niego normalnych ról społecznych. Według tego podejścia pacjent posiada:

1.                  obowiązki, którymi są:

●                     jest poszukiwanie pomocy medycznej,

●                     współpraca z lekarzem,

●                     posiadanie odpowiedniej motywacji sprzyjającej wyzdrowieniu

2. przywileje –  na czas choroby jest możliwość zawieszenia normalnie wykonywanych czynności i obowiązków. A ponieważ pacjent nie jest odpowiedzialny za stan w jakim się znajduje odtoczenie powinno zapewnić mu pomoc i opiekę. Taka rola jest przejściowa i nie jest pożądana przez pacjenta, stąd chęć szybkiego wyzdrowienia i konieczność poszukiwania kompetentnej pomocy lekarskiej.

W przypadku postaci lekarza jego podstawowym obowiązkiem jest: działanie na rzecz przywrócenia pacjentowi zdrowia na podstawie posiadanej przez niego wiedzy i umiejętności fachowych. Lekarz aby mógł właściwie wywiązać się z tego zadania powinien być:

●                     obiektywny i emocjonalnie neutralny tzn. leczyć pacjenta nie oceniając go i nie uruchamiając własnego systemu wartości

●                     działać dla dobra pacjenta i społeczeństwa a nie dla własnych korzyści

●                     przestrzegać zasad praktyki zawodowej

Przywilejem lekarza jest natomiast:

●         wgląd w intymne sprawy pacjenta i prawo do badania jego ciała

●         autorytatywna pozycja w stosunku do pacjenta

●         autonomia w sprawowanej praktyce zawodowej

Lekarz jest więc profesjonalistą, ekspertem, zdystansowanym od pacjenta, sprawującym kontrolę nad nim, tak aby nie nadużywał należnych mu przywilejów. Pacjent zaś w sytuacji choroby powinien starać się o kompetentną pomoc lekarską i wypełniać zalecenia lekarza. Jest to model gdzie pacjent jest osobą bierną i zależną od lekarza a u podstaw tej relacji leży założenie, że lekarz wie najlepiej co jest dobre dla chorego. Koncepcja ta spotkała się z wieloma krytycznymi uwagami, stała się jednak podstawą do tworzenia kolejnych modeli relacji tworzących się między lekarzem a pacjentem. Ważnym krokiem w rozwoju socjologii medycyny stało się uwzględnienie w koncepcji Parsonsa podziału relacji występujących między lekarzem a pacjentem ze względu na stopień aktywności lub bierności ww. partnerów.  Uczynili to Tomas Szasz i Marc Hollender, którzy opierając się na opisach różnych sytuacji terapeutycznych wyróżnili 3 podstawowe modele relacji pacjent-lekarz w zależności od stopnia aktywności i uzależnienia pacjenta od lekarza.

1.                Aktywność – bierność: lekarz robi coś dla pacjenta, ten z kolei  biernie przyjmuje wszelkie działanie na jego rzecz. Ten typ najczęściej występuje w sytuacjach gdy pacjent jest pod narkozą, w śpiączce, zamroczeniu, uznał ciężkiego urazu itp. W modelu tym występuje najsilniejsza dominacja lekarza nad pacjentem, który z przyczyn organicznych nie jest zdolny do jakiejkolwiek współpracy. Prototypem tego typu relacji są relacje między rodzicem a niemowlęciem.

2.                Kierowanie – współpraca: lekarz mówi pacjentowi co ma robić, ten zaś posłusznie wykonuje wszystkie zalecenia. Taki model kształtuje się często przy np. chorobach ostrych. Prototypem tego rodzaju relacji jest stosunek między rodzicem a dzieckiem.

3.                Obopólne uczestnictwo: lekarz pełni rolę pomocnika w ukierunkowaniu na takie działanie, aby pacjent umiał sobie pomóc sam. Pacjent wówczas staje się partnerem. Sytuacja taka ma miejsce przy chorobach przewlekłych, a pierwowzorem tego typu relacji jest stosunek między  dwiema osobami dorosłymi.

Zaprezentowane modele stanowią rozwinięcie modelu parsonsowskiego, ale podobnie jak tamten nie zawsze przystają do rzeczywistości. Partnerstwo np. zakłada aktywność obu stron, a więc również i  samego pacjenta. Pacjent by móc być aktywnym musi posiadać pewien zasób wiedzy medycznej umożliwiającej mu uczestnictwo w procesie leczenia, co w praktyce nie często ma miejsce. Brakuje modeli które odzwierciedlały by także negatywne aspekty relacji lekarz-pacjent.  Należałoby wyodrębnić jeszcze dwa typy stosunków: bierność-bierność, w którym ani lekarz, ani pacjent nie przejawiają wystarczającej aktywności, oraz bierność- poszukiwanie aktywności gdzie to pacjent próbuje wyegzekwować od lekarza należną mu opiekę – niestety bezskutecznie.

Inną ważną próbą przedstawienia relacji lekarz – pacjent jest koncepcja Eliota Freidsona zwana teorią konfliktu. Freidson uważał za błędne traktowanie „oczekiwań” jako głównego czynnika wpływającego na kształt relacji lekarz – pacjent. Zwrócił uwagę na to,  iż Parsons postrzegał relacje lekarz pacjent wyłącznie z perspektywy lekarza, oraz przedstawiał te relacje w sposób zbyt wyidealizowany, nie uwzględniający takich komponentów jak:

●                     istnienie innych osób związanych z chorym i zainteresowanych przebiegiem jego choroby, jak również roli innych przedstawicieli medycyny istotnych dla całokształtu procesu zdrowienia.

●                     konflikt interesów, tworzeniu tego typu relacji dochodzi bowiem do zderzenia się dwóch perspektyw, spotkania dwóch odrębnych systemów społecznych, mających  różne zapotrzebowania. Do źródeł konfliktu Freidson zaliczał: strykturę i organizację opieki lekarskiej, różnice między światem kultury lekarza a pacjenta, różnice między poglądami lekarzy a pacjentów na temat chorób i sposobu leczenia, istotności odczuwanych symptomów choroby.

●                     stygmatyzacja i piętnowanie  niektórych chorób np. wenerycznych, psychicznych, które bardzo często nie są traktowane przez lekarzy neutralnie, obiektywnie i bez emocjonalnego zaangarzowania.

●                     różnego  rodzaju kalectwa i niepełnosprawności.

Freidson w swych rozważaniach zwraca się ku teorii dewiacji i etykietowaniu. Konstruuje model choroby jako dewiacji, który stał się bardzo ważny dla rozpatrywania roli pacjenta obarczonego kalectwem fizycznym.

Teorie konfliktu w relacjach lekarz pacjent rozwijali również Howard Waitz, Barbara Waterman, Vincent Navarro – neomarksiści uznający stosunki między pacjentem a lekarzem jako usługi, które jedna grupa świadczy na rzecz drugiej. Oprócz konfliktu interesów dostrzegają oni również problem wyzysku (nieustający konflikt między chęcią generowania zysków a wymogami dobrego dbania o zdrowie).

Próbę zbliżenia funkcjonalnego modelu relacji pacjent – lekarz z modelem konfliktu podjął Samuel Bloom. Przedstawił on model dla którego punktem wyjścia jest pojęcie wspólnego systemu społecznego, w którym oprócz pacjenta i lekarza występuje znacznie więcej zmiennych społecznych, potrzebnych do analizy skomplikowanych układów zależności i grup odniesienia pacjentów i lekarzy. Swoje przemyślenia ujął w formie dwóch schematów:

1.                  schemat przedstawia relacje lekarz – pacjent jako system społeczny poszerzony o sfery grup odniesienia obu partnerów, oraz matrycę społeczno-kulturową obejmującą zmieniające się wzory kulturowe, wartości, klasy społeczne, religie itp.  Po stronie lekarza znajdują się wzory i standardy zachowania zawodowego zinternalizowane przez lekarza, wynikające z faktu przynależności do profesji medycznej. Po stronie pacjenta zaś mamy do czynienia z grupami społecznymi, w których partycypuje, a które mogą modyfikować jego zachowanie jako pacjenta. Najbardziej istotną tego typu grupą jest rodzina. Interakcje zachodzące między lekarzem a pacjentem mogą mieć dwojaki charakter: „zwykłe”, międzyludzkie, uzależnione w znacznym stopniu od osobowości partnerów, oraz związane z  oddziaływaniem lekarza na pacjenta, dokonywanym na podstawie posiadanej przez niego wiedzy medycznej.

2.                  schemat przedstawia relacje lekarz – pacjent jako system transakcyjny (relacje jako stałe negocjacje pomiędzy zainteresowanymi stronami). Występuje tutaj rezygnacja z funkcjonalnego ujęcia zgodności celów i współpracy między pacjentem i lekarzem ma rzecz relacji widzianej jako transakcja, seria negocjacji co warunkuje istnienie elementu niezgodności między stronami. Pojawiający się konflikt między pacjentem a lekarzem odnośnie posiadanej wizji, percepcji problemu, oczekiwań rozwiązywany jest przez wzajemne negocjacje od których zależą satysfakcjonujące relacje między lekarzem a pacjentem. Pierwszym elementem pozytywnych negocjacji jest ustalenie definicji problemu będącego przedmiotem negocjacji. Następnie należy ustalić właściwy proces terapeutyczny, który z medycznego punktu dawałby lekarzowi poczucie dobrze spełnionego obowiązku, zaś pacjentowi satysfakcje, że otrzymał to co najbardziej leżało w jego interesie.

Koncepcyjnie podobnym modelem do modelu negocjacyjnego jest  konsumeryzm, którego główne założenia mówią o tym, że dobre zdrowie wymaga aktywnej postawy pacjenta. Relacje między lekarzem a pacjentem są pewnym zorganizowanym systemem zachowań, które konsument powinien sobie przyswoić, by móc efektywnie negocjować usługi. Aktywny pacjent – konsument musi zdobywać z różnych źródeł informacje o zdrowiu i problemach zdrowotnych, dokonywać wyborów między lekarzami, alternatywnymi źródłami pomocy, umieć ocenić rezultaty interwencji medycznych i dążyć do coraz lepszego poznania swoich potrzeb zdrowotnych.

Troszkę  inny podział relacji tworzących się między pacjentem a lekarzem przedstawił R.A. Pierloot, który podzielił je na 4 modele:

1.              Model komunikacji – polegający na wymianie, przekazywaniu i odbieraniu interakcji. Pacjent przekazuje informacje lub wskazuje na dolegliwości, które lekarz przyjmuje do wiadomości lub nie. Następnie lekarz ustosunkowuje się do danych dotyczących pacjenta, oferując mu zainteresowanie, kierowanie, wskazówki, na które pacjent zgadza się lub wyraża swoje zastrzeżenia. Postawy i zachowania obu partnerów zdeterminowane są ich własnymi motywacjami, jak również uwarunkowane przez reakcje partnera.

1.                          2. Model społeczno – kulturowy – zakłada, że lekarz i pacjent zajmują określone pozycje w społeczeństwie, w którym interakcje społeczne regulowane są przez normy kulturowe. Oznacza to, że wzajemne oczekiwania lekarza i pacjenta wobec siebie wyznaczone są przez role społeczne charakterystyczne dla każdego z nich (w tym samym czasie lekarz jak i pacjent pełnią również wiele innych ról społecznych, wynikających z ich wieku, płci, sytuacji rodzinnej, pozycji społeczno-ekonomicznej). Rola lekarza wyznacza jego pozycje społeczną poprzez wiedzę, autorytet, poświęcenie się pacjentom. Rola pacjenta ma dwuznaczny charakter, co oznacza że bycie chorym po pierwsze daje w mniejszym lub większym stopniu wyłączenie z normalnego rytmu życia, a po drugie łączy się z pewnymi przywilejami tj. większa troska i opieka ze strony otoczenia, przyzwolenie na zwolnienie z pewnych obowiązków. Bycie pacjentem stawia dana osobę w zależności od lekarza.

          3.    Model medycznego przenoszenia – model ten jest nawiązaniem do koncepcji Freuda, w myśl której sposób, w jaki pacjent manifestuje zachowanie wobec lekarza – terapeuty, jest w większym lub mniejszym stopniu manifestacją uczuć wobec rodziców i doświadczeń z okresu dzieciństwa. W wyniku relacji z lekarzem odnotować można różne reakcje pacjentów, które prowadzić mogą do tworzenia się określonych typów pacjentów. Wyróżnia się min.:

●                     osoby oznaczające się brakiem zaufania do lekarza

●                     pacjentów pasywnych, manifestujących przesadne oczekiwanie pomocy i wsparcia

●                     pacjentów wyrażających w sposób agresywny swoje potrzeby, dążących do dominacji

●                     pacjentów chcących wszystko kontrolować i racjonalizować

●                     pacjentów wyrażających swą narcystyczną samowystarczalność, zachowujących się w sposób arogancki

●                     pacjentów zachowujących się w sposób teatralny i dramatyczny

●                     typ masochistyczny – znajdujący przyjemność w cierpieniu i bólu

Uważa się, że model ten daje lekarzowi możliwość zrozumienia powtarzających się zachowań pacjenta w chorobie.

   4.   Model przyjacielski -  spotkanie pacjenta i lekarza następuje w sytuacji potrzeby przez chorego pomocy. Dochodzi wtedy do nawiązania pomiędzy lekarzem i pacjentem stosunków przyjacielskich. W takiej sytuacji lekarz rezygnuje ze swojej uprzywilejowanej pozycji, opartej na naukowym autorytecie i podchodzi do swej roli z pozycji takiego samego człowieka, jak jego pacjent, narażonego na takie same napięcia i przeżycia. Tak rozumiana postawa lekarza wobec pacjenta przybiera postać działań psychoterapeutycznych. Pozytywna postawa oznacza umiejętność wyrażania własnych uczuć, okazywania ciepła, zainteresowania. Tak układający się model relacji daje obu stronom większe poczucie odpowiedzialności i wolności. Może również pociągać za sobą również pewne pozytywne zmiany w zdrowiu psychicznym i fizycznym. Model ten ma szczególne zastosowanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych oraz wielu innych sytuacjach związanych z silnym stresem.

Obecnie coraz bardziej obraz chorób zdominowany jest przez choroby przewlekłe, co wymusza bardziej partnerskie relacje między pacjentem a lekarzem. Jednocześnie coraz łatwiejszy dostęp do leków, wiedzy zastrzeżonej kiedyś wyłącznie dla lekarzy, zmniejszający się dystans  między partnerami, kontrolowanie przez różne organizacje procesów leczenia w celu poprawy standardów, dostępności, świadczy o coraz większym upowszechnianiu się modelu relacji pacjent – lekarz wywodzącego się z założeń konsumeryzmu.

Bibliografia:

1.                  Ostrowska A, Socjologia medycyny,  PZWL, W-wa 2009, str.235-257

2.                  Tobiasz – Adamczyk B., Relacje lekarz pacjent w perspektywie socjologii medycyny, Wyd, UJ, Kraków 2002,  str. 60-67

3.                  Tobiasz - Adamczyk B., Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby, Wyd. UJ, Kraków 1998.