ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Krzysztof Dzięgiel 1 ,

Walenty M. Nyka 2 ,

Magdalena Wiśniewska 2

1 Oddział Neurologii, Szpital

w Starogardzie Gdańskim

2 Katedra Neurologii, Klinika Neurologii

Dorosłych Akademii Medycznej

w Gdańsku

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz zna-

czenie badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności.

słowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia świadomości, badania neurofizjologiczne

WPROWADZENIE

Termin świadomość używany jest w piś-

miennictwie w dwojakim znaczeniu ( con-

scientia — sumienie). Traktowany jest

w znaczeniu społeczno-historycznym [1],

określa wówczas najwyższy stopień rozwo-

ju psychiki, pojawiający się dopiero u czło-

wieka. W naukach przyrodniczych oznacza

„towarzyszące zjawiskom psychicznym

poczucie ich przeżywania” [1]. Uważa się,

że gdy „światło świadomości jest wysyco-

ne” [1], jest to stan normalny, nazywany

przytomnością.

Na oznaczenie nieprawidłowego obniże-

nia natężenia świadomości używa się szere-

gu określeń mających oddać stopień zabu-

rzonego jej strumienia, czemu odpowiadają

zaburzenia ilościowe , bądź też zaburzenia jej

właściwości, których synonimem są zaburze-

nia jakościowe [1, 2].

PODZIAŁ ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

(PRZYTOMNOŚCI)

Zaburzenia ilościowe

świadomości:

• przedsenność

• senność

• sen głęboki

• śpiączka

Zaburzenia ilościowe świadomości

• Przedsenność ( praesomnolentia ) — chory

łatwo odwraca uwagę, przejawia skłon-

ność do zasypiania, budzi się samorzutnie.

• Senność ( somnolentia ) — zachowana jest

orientacja w otoczeniu, w czasie i co do

własnej osoby, chory musi użyć pewnego

wysiłku, by nie zasnąć. Występuje między

innymi pod wpływem czynników zakaź-

nych, toksycznych, przy obecności zmian

organicznych mózgowia.

• Sen głęboki ( semicoma, sopor ) — chory

reaguje na silne bodźce, np. potrząsanie

czy głośny hałas.

• Śpiączka ( coma ) — brak reakcji chorego

nawet na bardzo silne bodźce, brak odru-

chów (arefleksja).

Adres do korespondencji:

lek. Krzysztof Dzięgiel

Oddział Neurologii

Szpital Specjalistyczny św. Jana

ul. Balewskiego 1

Starogard Gdański

tel. (058) 562 30 31

krzysztofdziegiel@gmail.com

ISSN 1897–3590

362

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,

Magdalena Wiśniewska

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

Zaburzenia jakościowe świadomości

• Stan pomroczny ( obnubilatio ) — chory

wykazuje zaburzenia orientacji w czasie,

przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatraca

także orientację co do własnej osoby, jest

jednak w stanie wykonywać pozornie ce-

lowe czynności. Pojawiają się zaburzenia

pamięci.

• Stan majaczeniowy ( delirium ) — chory

podlega złudzeniom (omamy wzrokowe,

słuchowe, czuciowo-ustrojowe), wystę-

puje zanik orientacji w czasie, przestrze-

ni, co do własnej osoby, pojawiają się uro-

jenia o treści nieusystematyzowanej, do-

łącza się pobudzenie ruchowe.

• Stan splątaniowy, amentywny ( amen-

tia ) — nieco głębsze zaburzenie świa-

domości, zniesienie orientacji co do

własnej osoby i otoczenia, z niepamięcią

okresu zaburzeń, pojawia się pobudzenie

ruchowe.

• Stan onejroidalny ( snopodobny ) — za-

mroczenie, pojawiają się halucynacje

(głównie wzrokowe) podobne do marzeń

sennych, w których chory bierze udział.

Stosując podczas podziału zaburzeń

świadomości kryterium czasu i ewentualnej

okresowości takich zaburzeń, można wyod-

rębnić epizodyczne zaburzenia świadomości,

które są najczęstszym problemem diagno-

stycznym [3].

Okresowe zaburzenia przytomności:

1. omdlenia;

2. napady padaczkowe;

3. napady psychogenne (rzekomopadacz-

kowe);

4. inne zaburzenia przytomności, np. bez-

dech afektywny u dzieci, zaburzenia me-

taboliczne.

Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze-

nia krążenia mózgowego (niedokrwienie

ośrodkowego układu nerwowego) z ograni-

czeniem dostępności tlenu dla mózgu, naj-

częściej z szybką manifestacją objawów kli-

nicznych i szybkim powrotem do stanu przy-

tomności [3, 4].

Wyróżnia się:

• omdlenie neurokardiogenne — najczęściej

poprzedzone znacznym zblednięciem ,

zwiększonym poceniem się , następnie

bradykardią , niekiedy arytmią ; zwykle

dotyczy młodych ludzi .

• omdlenie naczynioruchowe — występuje

zawsze w pozycji stojącej , towarzyszą mu

często objawy autonomiczne (jak np. ze-

spół Shya-Dragera), tachykardia ; doty-

czy osób w różnym wieku .

• omdlenie psychogenne — występuje w róż-

nych pozycjach ciała , nie ma zwykle za-

burzeń rytmu serca ani objawów zabu-

rzeń układu autonomicznego; dotyczy

najczęściej osób młodych.

• omdlenie sercopochodne — może występo-

wać w każdym wieku , lecz częściej u osób

starszych z towarzyszącymi zaburzenia-

mi pracy serca , bez istotnego związku

z określoną pozycją ciała.

Ad. 2. Napady padaczkowe są następ-

stwem przemijających, nieprawidłowych,

nadmiernych wyładowań neuronów ośrod-

kowego układu nerwowego. Charakteryzują

się objawami ruchowymi i/lub czuciowymi

i/lub autonomicznymi z zaburzeniami świa-

domości lub bez nich. Napady padaczkowe

dzieli się w zależności od zmian w EEG, etio-

logii, występujących objawów klinicznych,

w tym zaburzeń świadomości.

Biorąc pod uwagę zasięg zaburzeń czyn-

ności mózgu, wyróżnia się:

1. Napady częściowe

• proste , gdy wyładowania napadowe wy-

stępują w ograniczonym obszarze kory

mózgu: ruchowe (np. jacksonowskie),

czuciowe (wzrokowe, słuchowe, wę-

chowe)

• złożone , świadczące o wtórnie obu-

stronnym szerzeniu się nieprawidłowej

czynności w półkulach mózgu z towa-

rzyszącymi zaburzeniami świadomości.

2. Napady uogólnione z pierwotnie obecny-

mi zaburzeniami świadomości, obecno-

ścią zmienionej czynności bioelektrycz-

Zaburzenia jakościowe

świadomości:

• stan pomroczny

• stan majaczeniowy

• stan splątaniowy

• stan onejroidalny

Omdlenie jest wynikiem

pogorszenia krążenia

mózgowego

z ograniczeniem

dostępności tlenu dla

mózgu, najczęściej

z szybką manifestacją

objawów klinicznych

i szybkim powrotem do

stanu przytomności

Napady padaczkowe

są następstwem

przemijających,

nieprawidłowych,

nadmiernych wyładowań

neuronów ośrodkowego

układu nerwowego

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367

363

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

nej nad obiema półkulami mózgu. Moż-

na tutaj zaliczyć napady nieświadomości,

miokloniczne, toniczno-kloniczne, to-

niczne, atoniczne.

Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa-

daczkowe) — charakteryzują się klinicznymi

objawami przypominającymi obrazem napa-

dy padaczkowe, lecz bez odpowiadających

temu obrazowi zaburzeń czynności bioelek-

trycznej mózgu w badaniu EEG.

ta nieprzytomnego powinno zawsze

uwzględniać się: reakcję pacjenta na bodźce

zewnętrzne, ocenę oddechu, ocenę szeroko-

ści i symetrii źrenic, reakcji źrenic na światło,

badanie ruchomości gałek ocznych oraz uło-

żenie kończyn i ruchy spontaniczne.

Asymetryczne ruchy kończyn lub asyme-

tria napięcia mięśniowego i/lub odruchów

mogą świadczyć o przebytym napadzie pa-

daczkowym lub niedowładzie. Reakcje zgię-

ciowe kończyn sugerują uszkodzenie wy-

ższych struktur mózgowia. Natomiast uszko-

dzenie niższych pięter ośrodkowego układu

nerwowego objawia się wyprostem ramion

i zgięciem kończyn dolnych.

Zaburzenia oddychania typu Cheyna-

Stokesa (hiperwentylacja na zmianę z bezde-

chem) świadczą o uszkodzeniu półkul móz-

gu. Stała hiperwentylacja często występuje

w kwasicy, w zastoju płucnym, encefalopatii

wątrobowej lub jest wywołana działaniem le-

ków. Oddech charczący świadczy o niedroż-

ności dróg oddechowych.

Maksymalne rozszerzenie źrenic i brak

ich reakcji na światło może świadczyć

o uszkodzeniu układu parasympatycznego

(np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-

nie układu współczulnego wywołuje zespół

Hornera. Należy pamiętać, że choroby me-

taboliczne zwykle nie wywołują nierówności

źrenic i nie zaburzają reakcji na światło. Wia-

domo jednak, że leki antycholinergiczne (an-

typarkinsonowskie) znoszą reaktywność źre-

nic. Szpilkowate zwężenie źrenic może być

objawem krwotoku do mostu lub następ-

stwem przedawkowania opiatów.

Skojarzone zbaczanie gałek ocznych

w stronę przeciwną do porażonych kończyn

świadczy o uszkodzeniu mózgowia („pa-

cjent patrzy na ognisko uszkodzenia półku-

li mózgu”). Natomiast zwrot gałek ocznych

w kierunku porażonych kończyn może być

następstwem uszkodzenia pnia mózgu.

Zwrot gałek ocznych ku dołowi towarzyszy

śpiączce metabolicznej (np. zatrucie barbi-

turanami).

Asymetryczne ruchy

kończyn lub asymetria

napięcia mięśniowego

i/lub odruchów mogą

świadczyć o przebytym

napadzie padaczkowym

lub niedowładzie

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

W ZABURZENIACH ŚWIADOMOŚCI

Zgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa-

trice’a M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5]

u pacjenta z zaburzeniami świadomości na-

leży wykonać następujące badania:

Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

— dokładny wywiad (od pacjenta i od osób

będących świadkami zdarzenia) dotyczą-

cy okoliczności poprzedzających, prze-

biegu zaburzeń świadomości i powrotu

do pełnej przytomności;

— wygląd skóry;

— temperatura ciała;

— ortostatyczne zmiany ciśnienia tętniczego;

— objawy neurologiczne;

— duszność;

— uraz ośrodkowego układu nerwowego

w wywiadzie.

Dane z wywiadu (od świadków zdarze-

nia) powinny dostarczyć informacji co do

okoliczności wystąpienia zaburzeń świado-

mości. Niezwykle istotnym elementem oce-

ny sytuacji jest poszukiwanie objawów zagro-

żenia życia: podejrzenie krwotoku śródmóz-

gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazu

kręgosłupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser-

ca, zaburzenia oddychania (niedrożność

dróg oddechowych).

Informacji takich dostarcza często oglą-

danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar-

cia naskórka na skórze głowy, zbadanie tęt-

na i osłuchanie akcji serca oraz ocena obja-

wów oponowych. W ocenie klinicznej pacjen-

364

www.fmr.viamedica.pl

Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,

Magdalena Wiśniewska

Aspekty neurologiczne

rozpoznawania i różnicowania

okresowych zaburzeń

przytomności

Badania dodatkowe:

— EKG;

— badanie krwi z uwzględnieniem morfolo-

gii, elektrolitów, obecności leków, tok-

syn, gazometrii;

— RTG klatki piersiowej;

— tomografia komputerowa głowy;

— elektroencefalografia (EEG).

U każdego pacjenta z zaburzeniami przy-

tomności nieznanego pochodzenia powinno

wykonać się badania neuroobrazujące móz-

gu (tomografię komputerową, rezonans ma-

gnetyczny). Jeśli badania neuroobrazują-

ce nie mogą być wykonane, należy rozważyć

wykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzed-

nim badaniu dna oka!).

Konieczne jest wykonanie badań labora-

toryjnych i oznaczenie: stężenia glukozy, jo-

nogramu, pH, pO 2 , pCO 2 , krzepliwości krwi,

parametrów funkcji wątroby. Niezbędne jest

wykonanie badań toksykologicznych: bada-

nie stężenia leków sedatywnych i etanolu we

krwi oraz moczu.

Niezwykle cennym uzupełnieniem bada-

nia przedmiotowego i badań laboratoryjnych

są badania elektrofizjologiczne (EEG, bada-

nie potencjałów wywołanych), które niekie-

dy stają się podstawowym narzędziem dia-

gnostycznym. Główną metodą diagnostyczną

jest elektroencefalografia (ryc. 1) [6].

Badanie EEG jest niezwykle czułym ba-

daniem w śpiączce metabolicznej. W począt-

kowym okresie śpiączki metabolicznej zmia-

ny w zapisie EEG występują wcześniej niż

objawy kliniczne! Badanie EEG umożliwia

różnicowanie śpiączki od zaburzeń kontak-

tu wynikających z choroby psychicznej. Bada-

nie to pozwala również rejestrować podkli-

niczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia

przytomności występują u pacjenta napado-

wo (epizodyczne napady zaburzeń świado-

mości), to można je rejestrować za pomocą

holterowskiego aparatu EEG [4].

Napady padaczkowe mają zwykle charak-

terystyczny obraz w badaniu EEG.

Napady częściowe proste (przejawiające

się klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-

ciowymi, wegetatywnymi) często między na-

padami nie charakteryzują się zapisem pato-

logicznym w EEG. Obraz czynności bioelek-

trycznej mózgu bywa prawidłowy (30% pa-

cjentów z padaczką!). Może to wynikać z głę-

bokiego osadzenia „ogniska” w bruździe

bocznej mózgu, w dolnej powierzchni czy na

stronie przyśrodkowej półkuli mózgu [4, 7, 8].

Napady częściowe złożone, w trakcie któ-

rych występują zaburzenia świadomości, obja-

wiają się w badaniu EEG zmianami jak w na-

padzie uogólnionym. Gdy uogólnienie napadu

nie następuje zbyt szybko, można elektrofizjo-

logicznie określić ogniskowy początek napado-

wej czynności. Najbardziej charakterystyczną

falą patologiczną rejestrującą się w napadzie

padaczkowym jest zespół typu iglica–fala [7–9],

a dalej różnego typu iglice, fale ostre, grupy

regularnej czynności napadowej o częstotliwo-

ści theta (4–7,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).

Bezpośrednio po napadzie padaczko-

wym badanie EEG rejestruje lokalne lub

uogólnione zwolnienie czynności mózgu.

Jeśli badania

neuroobrazujące nie

mogą być wykonane,

należy rozważyć

wykonanie nakłucia

lędźwiowego

(po uprzednim badaniu

dna oka!)

Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typu

notebook firmy Grass (za zgodą i dzięki uprzejmości

Grass Technologies, An Astro-Med, Inc. Product

Group’)

Rycina 2. Maping EEG z widoczną w zapisie

czynnością napadową (za zgodą firmy Elmiko)

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367

365

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Algorytm właściwej

diagnostyki wymaga

informacji, które uzyskuje

się w czasie zbierania

wywiadu i sumiennego

badania przedmiotowego

W napadach rzekomopadaczkowych zapis

EEG w czasie napadu i w okresie międzynapa-

dowym nie wykazuje różnic oraz zwolnienia

czynności podstawowej po napadzie [10].

W pozostałych epizodycznych zaburze-

niach przytomności wynikających z nieprawi-

dłowości metabolicznych, obraz EEG jest

najczęściej niecharakterystyczny, z wyjąt-

kiem zapisu EEG w encefalopatii wątrobo-

wej, kiedy rejestrują się tak zwane trójfazo-

we fale ostre.

W celu sprowokowania napadów pa-

daczkowych stosuje się hiperwentylację i fo-

tostymulację (stroboskopowe błyski świa-

tła). Oba te sposoby wzbudzania zapisu

czynności bioelektrycznej mózgu stymulują

ogniska padaczkorodne i u pacjentów z pa-

daczką pojawiają się nieprawidłowe fale

w zapisie EEG. Należy pamiętać, że reaktyw-

ność kory mózgowej na działanie bodźców

prowokujących wyładowanie padaczkowe za-

leży od stężenia glukozy we krwi. Wiadomo

bowiem, że przy niskiej glikemii aktywacja

ognisk padaczkorodnych występuje znacznie

szybciej. Natomiast wyższa glikemia pod-

wyższa próg pobudliwości neuronów.

Prawdziwym przełomem w diagnostyce

różnicowej napadów padaczkowych i rzeko-

mopadaczkowych było wprowadzenie bada-

nia wideo-EEG . Badanie to polega na jedno-

czesnym zapisywaniu obrazu i głosu pacjen-

ta oraz rejestracji EEG. Dzięki tej metodzie

można obserwować gesty i ruchy pacjenta

(np. mimikę twarzy, ruchy kończynami),

a także wypowiadane słowa (dokładną chro-

nologię napadu) z zapisem EEG. Daje to

możliwość zarejestrowania i analizy charak-

terystycznych elementów padaczkorodnych

w zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazem

klinicznym napadu.

W napadach nieświadomości pojawiają

się często zespoły iglica–fala o częstotliwości

trzy na sekundę z widocznym klinicznie na-

głym, całkowitym znieruchomieniem, utratą

świadomości, z przerwaniem wykonywanej

czynności i jednoczesnym zachowaniem

wcześniejszej postawy. Natomiast podczas

napadu rzekomopadaczkowego objawy kli-

niczne nie korelują z obrazem EEG.

Multimodalne monitorowanie chorego

(24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gałek

ocznych, czynności EKG serca) umożliwia

różnicowanie pierwotnie kardiologicznych

zaburzeń rytmu serca, nagłej utraty napięcia

mięśniowego w omdleniu kaszlowym oraz

napadów padaczkowych i rzekomopadacz-

kowych.

W diagnostyce zaburzeń świadomości

stosuje się także inne techniki neurofizjolo-

giczne, które mogą mieć znaczenie diagno-

styczne i prognostyczne co do dalszego po-

stępowania oraz rokowania. Somatosenso-

ryczne potencjały wywołane (SEP, the soma-

tosensory evoked potentials ) mają szczególne

znaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-

logicznej dzieci [11]. Wiadomo, że prawidło-

wy zapis SEP (z obu półkul mózgu), stwier-

dzany u dzieci w śpiączce, ma korzystne zna-

czenie rokownicze, gdyż mimo ciężkiego sta-

nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bez

deficytu neurologicznego!

Słuchowe potencjały wywołane pnia mó-

zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evoked

potential ) wykorzystywane są również do oce-

ny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburze-

niami świadomości oraz do ostatecznego

potwierdzenia śmierci pnia mózgu. Potwier-

dzeniem śmierci pnia mózgu jest brak w krzy-

wej zapisu załamków od II do V, przy jedno-

czesnym stwierdzeniu obecności załamka I.

W ostatnich latach nastąpił znaczny po-

stęp w zakresie aparatury diagostycznej

i technik laboratoryjnych, jednak należy bez-

względnie pamiętać, że algorytm właściwej

diagnostyki wymaga informacji, które uzy-

skuje się w czasie zbierania wywiadu i su-

miennego badania przedmiotowego. Stąd

niezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-

go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-

ków diagnostycznych (w warunkach szpital-

nych) u pacjentów z zaburzeniami przytom-

ności! Należy pamiętać, że każdy z etapów

366

www.fmr.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: