[FI_SIEDZIBA], [RAI_DATA_WYST]
[FI_NAZWA]
[FI_ULICA_NR]
[FI_KOD_MIASTO]
NIP: [FI_NIP]
ŚWIADECTWO PRACY
I. Stwierdza się, że [PR_PANI_PAN][PR_IMIE1][PR_NAZWISKO]
Urodzony(a): [PR_DATA_MIEJ_UR]
Zamieszkały(a): [PR_ULICA_NR], [PR_MIEJSCOW], [PR_KOD_MIASTO]
Legitymujący(a) się: [PR_DOW_TOZS], Pesel numer: [PR_PESEL]
Był(a) zatrudniony(a) w firmie [FI_NAZWA] w okresie od [PR_DATA_ZAT] do [PR_DATA_ZW] w wymiarze [PR_WYMIAR_CZASU_PR]
II. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę, zajmował stanowisko lub pełnił funkcję:
......................................................................................................................................................
III. Stosunek pracy ustał w wyniku:
1. rozwiązania ..............................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
2. ..................................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
3. wygaśnięcia ..............................................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
IV. W okresie zatrudnienia pracownik:
1. wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: .................................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym .....................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2. korzystał z urlopu bezpłatnego: ..................................................................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3. wykorzystał urlop wychowawczy: ..................................................................................................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4. był niezdolny do pracy przez okres .............................................................................................................................................. dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5. wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ...................................................................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6. został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę
...................................................................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7. odbył służbę wojskową w okresie:
.....................................................................................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8. wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9. wykorzystał dodatkowy urlop, inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
10. .....................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11. ..............................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 200..... r. do dnia 31 grudnia 200...... r.)
V. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej ...............................................................
wysokość potrąconych kwot.......................................................................................................
VI. Informacje uzupełniające
.......................................................................................................................................................
................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ............................................................................................................................
liextreme