[FI_SIEDZIBA], [RAI_DATA_WYST]
[PR_IMIE1] [PR_NAZWISKO]
[PR_ULICA_NR]
[PR_KOD_MIASTO]
Do
[FI_NAZWA]
[FI_ULICA_NR]
[FI_KOD_MIASTO]
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO
W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ......................................................................................
(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................................... w okresie
od dnia .................................................. do dnia ........................................................
Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałem(am) z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................
Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
...........................................
(podpis pracownika)
liextreme