Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia ............................... 2004 r. (Dz. U. Nr ..., poz. ...)
ZLECENIE INTERWENCJI ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA DYSPOZYTOR
1. Nazwa Instytucji:
1.1 Nr interwencji
1.2 Dyspozytor /Kod/
1.3 Data: --
Godzina przyjęcia zgłoszenia: :
2. Sposób wezwania: Telefon nr
Telefon Radio Osobiście Inne : ...........................................
3. ADRES MIEJSCA WEZWANIA
3.1. Miejscowość:
3.2
.....województwo ..........................................
powiat ..................................................
gmina ...................................................
dzielnica ...............................................
3.3 Ulica, nr domu, lokalu, klatka, piętro:
3.4 Uwagi dot. adresu: miasto wieś inne : ................................................................................................................
4. POWÓD WEZWANIA
4.1 Opis:
5. DANE
CHOREGO
5.1 Nazwisko
5.2 Imię
5.3 Płeć:
K M
5.4 Wiek: lat miesięcy
5.5 Uwagi:
6. DANE
WZYWAJĄCEGO
6.1 Nazwisko
6.2 Imię
6.3 NN
6.4 Wzywający: Rodzina Straż /PSP/ Policja Straż Miejska
Lekarz Pielęgniarka / ratownik Inni Koordynator medyczny
7. POWÓD INTERWENCJI:
7.1 Nagły stan zagrożenia życia/zdrowia 7.2 Transport
7.3 Inne : ........................................................................................
7.2.1 Opis powodu transportu:
8.1 Godzina zadysponowania ZRM: :
8.2 Godzina rozpoczęcia interwencji ZRM: :
8.3 Identyfikator / kod ZRM ..................................................
8.4 ZRM: własny
z innego obszaru chronionego: .........................................
8.5 Godzina przekazania wezwania: :
8.6 Przekazano:
CPR ................................. Inne ................................................
Kod dyspozytora przejmującego
9. Odmowa interwencji, godzina: :
powód: ......................................................................................
10. Anulowanie interwencji, godzina: :
powód: ...................................................................................
11. ZRM zadysponowano:
drogą radiową terminalem statusowym telefonicznie
przez telefon komórkowy osobiście: dyspozytor-członek zespołu
bezpośrednio przez sieć komputerową
inny sposób : ........................................................................................
12. Zadysponowanie innych podmiotów ratowniczych:
..................................................... godzina: :
13. Wstępna klasyfikacja przyczyny interwencji:
nagły stan zagrożenia życia/zdrowia
wypadek komunikacyjny wypadek w pracy
wypadek w domu
inna przyczyna : ............................................................................
Podpis dyspozytora
CZĘŚĆ B. BADANIE LEKARSKIE / HISTORIA CHOROBY ZRM
WYPEŁNIA KIEROWNIK ZESPOŁU
Nr interwencji:
Godzina przybycia na miejsce zdarzenia: :
Godzina badania: :
1. WYWIAD:
Wypadek
w domu
w pracy
miejsce publiczne
1.1 Ostatnia miesiączka: . Typowa Nietypowa 1.2 Porody 1.3 Poronienia
inne
2. STAN CHOREGO: dobry dość dobry ciężki b. ciężki agonalny
2.1 Przytomny
2.2 Nieprzytomny: GCS
2.3 Drogi oddechowe: drożne niedrożność: częściowa całkowita
2.4 Oddech: częstość: /min wydolny niewydolny
2.4 Tętno /min
miarowe niemiarowe
2.5 Ciśnienie: k.g.p. / k.g.l. /
2.6 Temp. zew. , °C
2.7 Saturacja %
2.8 Et CO2 %
3. OCENA NEUROLOGICZNA /uraz głowy, zatrucia, zaburzenia świadomości/
3.1 GCS (skala Glasgow)
3.2 Uwagi:
3.1.1 Reakcja otwierania oczu
andrei69