pieczęć nagłówkowa ........................ dnia .............................
jednostki organizacyjnej
ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY
Stosownie do § 1 Rozporządzenia R M * zawiadamiam, że w dniu ..................... o godz. ..................... miał miejsce wypadek przy pracy.
Wypadek ten był zgłoszony w dniu .............o godz. .............przez ......................
Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki ............................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dane osobowe pracownika, który uległ wypadkowi.
Imię i nazwisko ............................................................................................
ur. ...................................... zam. ..................................................................
telefon kontaktowy......................... stanowisko...........................................
...............................
(podpis przełożonego)
* Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy ( Dz. U. Nr 115 poz. 744).
szumi1