załącznik nr 11 do zarządzenia nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Wypełnia Świadczeniobiorca
Zlecenie na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego nr__________________________________
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na refundowaną przez NFZ naprawę:
________________________________________________________________________________________
nazwa przedmiotu ortopedycznego wraz z opisem uszkodzenia
___________________________________________
data i podpis Świadczeniobiorcy
Wypełnia pracownik NFZ
Imię i nazwisko ___________________________________________________________________________________
PESEL ______________________________________________
Naprawa przedmiotu ___________________________________________________________________________________
nazwa przedmiotu
Kod przedmiotu: ____________________________________________________________________________________
Nr zlecenia nadany przez system informatyczny NFZ_________________________________
Data potwierdzenia_______________________________________
Powyższy przedmiot ortopedyczny był naprawiany TAK/NIE
(właściwe zakreślić)
Kwota wykorzystanego limitu na naprawę ______________________
Limit cenowy naprawy ____________________________________
Zlecenie ważne do ________________________________________
_______________________________________
Data, podpis i pieczątka OW NFZ
Wypełnia ŚWIADCZENIODAWCA DOKONUJĄCY NAPrawy
pieczątka Świadczeniodawcy
Data przyjęcia do naprawy ____________________________________________________________________________
Opis przeprowadzonej naprawy wraz ze specyfikacją: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena naprawy: ________________, w tym kwota refundacji NFZ____________, dopłata pacjenta:__________ .
Na ww. naprawę udzielam _________________________ okresu gwarancji i oświadczam, że uszkodzenie objęte naprawą nie powstało z winy użytkownika.
________________________________________
podpis i pieczątka Świadczeniodawcy
Wypełnia odbierający
Potwierdzam odbiór naprawionego przedmiotu ortopedycznego. Nie wnoszę do wykonanej naprawy zastrzeżeń.
__________ ____________________
data podpis osoby odbierającej
1
bimbo123