formularz_-_zgloszenie_szkody_z_tytulu_ubezpieczenia.pdf

(252 KB) Pobierz

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA

Numer umowy ubezpieczenia : …………………………………………………………

Informacje ogólne

Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie :

 GWARANCJA PLUS KOMFORT

 GWARANCJA PLUS OCHRONA

 GWARANCJA PLUS KOMFORT I OCHRONA

 GWARANCJA PLUS PROFESSIONAL

 GWARANCJA PLUS BEZPIECZNY BILET

Dane ubezpieczonego

Nazwisko :

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Imię :

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Data urodzenia : -┴- ┴ -┴- ┴ -┴-┴-┴-

Adres zamieszkania : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Kod pocztowy : -┴-┴-┴-┴-┴-

Miasto : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Nr telefonu :

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Nr kom : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Adres email:

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Zdarzenie ubezpieczeniowe

Typ zdarzenia * :  Kradzież  Uszkodzenie mechaniczne  Usterka

Dla Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet, proszę określić typ zdarzenia w rubryce „ Szczegółowy opis zdarzenia ” .

Miejsce zdarzenia :

-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Data zdarzenia : -┴- ┴ -┴- ┴ -┴-┴-┴-

Sprzęt/bilet ubezpieczony : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Marka * : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Model * : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Numer seryjny * : -┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-

Gdzie znajduję się ubezpieczony sprzęt? *  W markecie  Pod adresem zamieszkania ubezpieczonego

Inny adres do odbioru/zwrotu sprzętu: ...

Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia) :

Jeśli jest to uszkodzenie mechaniczne, proszę o podanie dokładnego stanu sprzętu * :

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet

936650381.025.png

936650381.026.png

936650381.027.png

936650381.028.png

936650381.001.png

936650381.002.png

936650381.003.png

936650381.004.png

936650381.005.png

936650381.006.png

936650381.007.png

936650381.008.png

936650381.009.png

936650381.010.png

936650381.011.png

Tylko w przypadku kradzieży

Czy zdarzenie zostało zgłoszone na Policję – kiedy?  Tak  Nie,

Data/Godzina: .............................................................

Jeśli w związku ze zdarzeniem jest prowadzone postępowanie, prosimy podać nazwę i adres

odpowiedniej jednostki Policji lub Prokuratury, lub Sądu:

Data i miejsce (kraj, adres lub inne określenie miejsca) kradzieży sprzętu/biletu:

Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia, świadkowie) :

Kto był upoważniony przez Ubezpieczonego do użytkowania sprzętu * :

Czy sprzęt był wymieniany na nowy w okresie ubezpieczenia? *  Tak, jeśli tak to kiedy.  Nie,

Czy kradzież dotyczy rzeczy pozostawionej:

 w samochodzie, innym pojeździe lub środku komunikacji?  Tak  Nie,

 bez zabezpieczenia w miejscu publicznym i ogólnie dostępnym?  Tak  Nie,

Jeśli tak, prosimy podać szczegóły w opisie zdarzenia.

Informacje

Podanie powyższych danych jest niezbędne do likwidacji przez SPB Polska Sp. z o.o. zgłaszanej

szkody.

Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),

informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez SPB Polska Spółka z Ograniczoną

Odpowiedzialnością z siedzibą: 00-854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23, w celu i w zakresie

niezbędnym do realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych

osobowych oraz ich poprawiania.

Oświadczenie

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z

prawdą.

Udzielam pełnomocnictwa dla SPB Polska Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością z siedzibą:

00-854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23 do wykonywania czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego

w związku z dokonywanym przeze mnie zgłoszeniem zdarzenia ubezpieczeniowego i likwidacją

szkody z umowy ubezpieczenia.

Miejscowość i data: ..

Podpis Ubezpieczonego :

Dodatkowe załączniki

Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty (oryginały lub kopie):

W przypadku uszkodzenie mechanicznego / usterki:

- Podpisany dokument zlecenia sprzedaży

- Dowód zakupu sprzętu: paragon lub faktura

- Ważna podstemplowana karta gwarancyjna sprzętu *

Dodatkowo w przypadku kradzieży:

- Protokół Policji

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet

936650381.012.png

936650381.013.png

936650381.014.png

936650381.015.png

936650381.016.png

936650381.017.png

936650381.018.png

936650381.019.png

936650381.020.png

936650381.021.png

936650381.022.png

936650381.023.png

936650381.024.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

AWC-PYS.exe (11894 KB)
184922_551238244903221_993941495_n.jpg (16 KB)
100135181692.sdx (0 KB)
Anatomia i Fizjologia Człowieka (P. Hoser).rar (10914 KB)
A First Lab in Circuits and Electronics.pdf (10649 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin