protokol_przesluchania_poszkodowanego.pdf

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PROTOKÓŁ
wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego
Zespół powypadkowy w składzie:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
przesłuchał w dniu .................................. Pana/Panią * .........................................................................
data urodzenia .................................................. miejsce urodzenia ....................................................
imię ojca .............................................. zawód wykonywany .............................................................
adres zamieszkania ..............................................................................................................................
Przesłuchanie dotyczy wypadku jakiemu uległ przesłuchiwany w dniu ......................... o godz. ........
Poszkodowany, wyjaśnił w następujący sposób okoliczności wypadku:
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(czytelne podpisy członków zespołu)
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(czytelny podpis poszkodowanego)
ciąg dalszy na stronie 2 *
* niepotrzebne skreślić
2 z 2
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Wszystko opowiedziałem(am), co mi było wiadome w tej sprawie i po odczytaniu protokołu
podpisałem(am).
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(czytelne podpisy członków zespołu)
...............................................
(czytelny podpis poszkodowanego)

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