Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej.pdf

PRZEGLĄD ALERGOLOGICZNY

Prof. zw. dr hab. Maciej Kaczmarski,

Dr hab. n. med. Elżbieta Maciorkowska,

Dr n. med. Janusz Semeniuk,

Lek. med. Urszula Daniluk,

Lek. med. Mariusz Gocał

III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dieta eliminacyjna w alergii

pokarmowej

Zasady leczenia dietetycznego

nadwrażliwości pokarmowej u dzieci

W semantycznym pojęciu „nadwrażliwości” zawiera się

taka reakcja organizmu ludzkiego, w której narażenie na

powtarzającą się ekspozycję lub długotrwałe działanie tego

samego czynnika przyczynowego wywołuje objawy cho-

roby u jednej osoby, nie wywołując takich samych skutków

u innej, podobnie narażonej uznanej za osobę zdrową [1].

Wykluczając z grupy przyczynowej „nadwrażliwości”

trzy bardzo ważne czynniki chorobotwórcze, na które po

ekspozycji każdy organizm reaguje identycznie (infekcja,

autoagresja i działanie toksyczne), uświadamiamy sobie,

że reakcja nadwrażliwości dotyczy pewnej grupy ludzi,

reagujących na określony czynnik chorobotwórczy w ja-

kościowo odmienny sposób i tą reakcją różniących się od

osób zdrowych [1,2].

Istotną rolę w wyzwalaniu, jak i podtrzymywaniu sta-

nu nadwrażliwości organizmu, przypisuje się różnym

czynnikom alergizującym. Pogląd ten potwierdzają za-

równo obserwacje kliniczne, jak i badania epidemiolo-

giczne ostatniego półwiecza, w których obserwujemy sys-

tematyczny wzrost częstości występowania różnych

chorób alergicznych w całej populacji ludzkiej. Aktual-

nie choroby alergiczne plasują się na 4-5 miejscu wśród

głównych czynników przyczynowych naruszających stan

naszego zdrowia [3].

Mechanizmy patogenetyczne nadwrażliwości, które

leżą u podstaw kształtowania objawów chorobowych, wy-

wołanych działaniem czynników alergicznych, obejmują

zarówno udział układu immunologicznego (nadwrażli-

wość alergiczna = właściwa alergia), jak i innych mecha-

nizmów nie związanych z tym układem (nadwrażliwość

nieimmunologiczna = pseudoalergia, nietolerancja). Te

drugie obejmują zazwyczaj mechanizmy biochemiczne,

farmakologiczne, mikrobiologiczne i inne [4,1,2] (ryc. 1).

Niezależnie, który z tych mechanizmów jest wiodącym,

w miarę upływu czasu często zdarza się, że nakładają się

one na siebie.

Istotą działania leczniczego i/lub prewencyjnego

związanego z chorobą alergiczną jest skuteczna elimina-

cja szkodliwego alergenu (alergenów) z otoczenia osoby

już chorującej lub potencjalnie narażonej na ich działa-

nie [5,2,6,7,8]. Zważywszy, że nadwrażliwość pokarmo-

wa (właściwa alergia) jest pierwszą manifestacją chorób

alergicznych u człowieka, właściwe jej leczenie ma istot-

ny wpływ na dalsze losy zdrowotne rozwijającego się or-

ganizmu dziecka [9,6].

Należałoby przypomnieć, iż alergia pokarmowa ma-

nifestuje się najwcześniej i przybiera różne formy klinicz-

ne. Wraz z wiekiem oraz prawidłowo prowadzonymi

działaniami leczniczo-prewencyjnymi ustępuje całkowi-

cie (wyrastanie z alergii) albo przejawia się poprawą

stanu klinicznego chorego (złagodzenie objawów), albo

zmienia formę dotychczasowej manifestacji klinicznej

(marsz alergiczny). Nie ulega więc wątpliwości, że wła-

ściwe rozpoznanie i właściwe leczenie tej choroby w istot-

ny sposób wpływa na jej naturalny przebieg [10,11,2].

Problemy kliniczne w alergii i astmie

W przedziale 0-18 lat, ze względu na dynamiczny

rozwój organizmu zarówno małego dziecka, jak i dora-

stającego osobnika z objawami nadwrażliwości pokarmo-

wej, w miejsce eliminowanych z diety składników należy

wprowadzić zrównoważony ilościowo i jakościowo asor-

tyment innych zastępczych produktów pokarmowych

[9,12,13]. Często w naszej codziennej pracy zawodowej

o tym fakcie zapominamy, na co warto zwracać uwagę

nie tylko lekarzom alergologom z różną specjalnością pod-

stawową (interniści, pediatrzy, pulmonolodzy, dermatolo-

dzy, laryngolodzy), ale przede wszystkim lekarzom rodzin-

nym. To oni w chwili obecnej przejęli kluczowe zadania

opieki zdrowotnej, zarówno w populacji wieku rozwojo-

wego, jak i dorosłych. Właściwa wiedza w zakresie stoso-

wania diet eliminacyjnych ma chronić ich pacjentów przed

rozwojem wszelkich stanów niedoborowych tj. niedoży-

wienia, niedokrwistości, osteopenii, zaburzeń immunolo-

gicznych, krzywicy lub innych [9,12].

Naturalną ewolucję alergii na pokarmy wraz z dorasta-

niem dzieci przedstawiono w tabeli I i II.

Należy pamiętać, że tak w nadwrażliwości immuno-

logicznej, jak i nieimmunologicznej, indukowanych szko-

dliwym pokarmem, leczeniem z wyboru jest czasowe usu-

nięcie z diety chorego dziecka szkodliwego czynnika

przyczynowego, jakim jest spożywany pokarm lub gru-

pa pokarmów biologicznie pokrewnych, rzadziej odmien-

nych [2,6].

Istota diety eliminacyjnej

W leczeniu stanów nadwrażliwości pokarmowej głów-

nym celem jest czasowe usunięcie szkodliwego pokarmu

z diety chorego, czyli zlikwidowanie głównej przyczyny

choroby. Pamiętać należy również o innych celach, które

obejmują:

wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej,

zarówno lokalnej (w obrębie przewodu pokarmowego),

jak i reakcji ogólnoustrojowej

zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia re-

akcji pseudoalergicznych, zależnych od natury bio-

logicznej spożywanego pokarmu np. zawartości

amin biogennych

poprawę regeneracji błony śluzowej poprzez

uszczelnienie dla trofoalergenów bariery śluzówkowej

oraz poprawę czynności absorpcyjno-trawiennej

przywracanie tolerancji na pierwotnie szkodliwy

pokarm, co równoznaczne jest z wyzdrowieniem lub

„wyrośnięciem z alergii” w miarę wzrastania dziecka

i upływem czasu leczenia [2,6].

Wskazania do leczenia dietą

eliminacyjną

Wskazanie do tego typu leczenia przedstawia tabela III:

PRZEGLĄD ALERGOLOGICZNY

W przypadku podejrzenia o proces chorobowy zwią-

zany z nadwrażliwością pokarmową (alergia, nietoleran-

cja pokarmowa) dieta eliminacyjna służy w pierwszej ko-

lejności do ustalenia związku przyczynowo-skutkowego

pomiędzy spożywanym pokarmem a stwierdzanymi obja-

wami klinicznymi choroby. W tym celu stosuje się tzw.

próbę eliminacji – prowokacji wg Goldmana, w której na

okres 2-3 tygodni usuwa się z diety dziecka niektóre pro-

dukty spożywcze, podejrzane o szkodliwość (mleko, cze-

kolada, soja itp.). Po uzyskaniu zadowalającej poprawy

powracamy do diety stosowanej przed eliminacją, oce-

niając nawrót objawów oraz ich powtarzalność i odtwa-

rzalność.

Wynik końcowy próby eliminacji – prowokacji stano-

wi wytyczną do ewentualnego dalszego stosowania die-

ty eliminacyjnej z wykorzystaniem jej walorów leczniczych.

Przedmiotem oceny przydatności stosowanej eliminacji po-

karmów są zarówno pacjenci podejrzani o alergię pokar-

mową tylko na podstawie wywiadu, jak również ci, u któ-

rych proces diagnostyczny rozszerzono dodatkowo

o badania immunologiczno-alergologiczne tj.: tIgE, sIgE,

testy skórne z wybranymi alergenami pokarmowymi.

Dodać należy, że te powszechnie stosowane bada-

nia pomocnicze dostarczają jedynie dowodów na me-

chanizm IgE-zależnej alergii pokarmowej i dotyczą ok.

48-50% osób chorujących [14,2]. Wyniki tego rodzaju

badań mogą być pomocne w ustalaniu spektrum pokar-

mów, które należałoby ewentualnie eliminować z diety

w tej grupie chorych. Nie należy jednak zapominać, że

wyniki pozytywne wskazują jedynie na stan uczulenia

organizmu na dany pokarm lub pokarmy; nie są one rów-

noznaczne z dowodami na szkodliwość pokarmów od-

powiedzialnych za stwierdzane objawy chorobowe. Aby

uzyskać pewność należy wykonać próbę biologiczną

z podejrzanym pokarmem.

Ujemne wyniki badań sIgE czy testów skórnych na okre-

ślone antygeny pokarmowe nie mogą być podstawą do

wykluczenia szkodliwego działania pokarmu u badanej

osoby; oznaczają jedynie brak dowodów laboratoryjnych

na udział mechanizmu IgE-zależnego alergii pokarmowej.

Zatem ujemny wynik tych badań nie wyklucza innych me-

chanizmów patogenetycznych nadwrażliwości wg Gella

i Coombsa i zasadności leczenia dietą eliminacyjną tych

chorych [4,2].

Ustalając podejrzenie alergii pokarmowej lub mając

do czynienia z już zdiagnozowanym procesem choro-

bowym, należy wstępnie z opiekunami dziecka ustalić

czas leczenia dietetycznego. Jest on zawsze indywidu-

alnie zróżnicowany, a o długości eliminacji decydują:

wiek dziecka w czasie diagnozy, sposób dotychczaso-

wego żywienia (stosowanie lub brak leczenia dietetycz-

nego), forma kliniczna nadwrażliwości pokarmowej (mo-

nosymptomatyczna lub skojarzona), rodzinne obciążenie

atopią, alergią [5,2].

Jak wynika z danych z literatury (tab. IV), a także

doświadczeń własnych, czas eliminacji poszczególnych

pokarmów z diety chorych kształtuje się różnie. Determi-

nują go głównie: wiek dziecka, rodzaj uczulającego

pokarmu oraz postać kliniczna choroby.

Najkorzystniejsze efekty stosowania diety eliminacyj-

nej uzyskuje się u pacjentów w wieku niemowlęcym i z mo-

nosymptomatyczną postacią alergii. Działanie lekarskie

w tym okresie najczęściej sprowadzają się do zalecenia

eliminacji białek mleka krowiego i/lub produktów mlecz-

nych. U niemowlęcia łatwiej jest również zastosować

substytucję w postaci podaży mieszanek mlekozastęp-

czych; w pierwszej kolejności powinny być to hydrolizaty

białek mleka krowiego zarówno serwatkowych, jak i ka-

zeiny [15,5,12,16,7,17,8].

Trzeba podkreślić, że wczesne rozpoznanie choroby,

młody wiek dziecka (niemowlęcy) oraz brak obciążeń ro-

dzinnych alergią stwarzają duże prawdopodobieństwo

wyzdrowienia (wyrośnięcia) z alergii, o czym donoszą tak-

że inni autorzy [18,10,2].

Problemy kliniczne w alergii i astmie

Indywidualny dobór diety eliminacyjnej

Pozornie wydaje się, że w schemacie leczenia diete-

tycznego chorych z nadwrażliwością pokarmową nie ma

istotnych różnic, a wszyscy pacjenci leczeni są podobnie.

Taki sposób myślenia jest źródłem niepowodzeń leczni-

czych po zastosowaniu diety eliminacyjnej.

Jak już wspomniano wyżej, najłatwiej leczyć dietą eli-

minacyjną niemowlę z objawami alergii pokarmowej w for-

mie monosymptomatycznej, w której główne dolegliwości

dotyczą najczęściej trzech układów: skóry, układu pokar-

mowego lub układu oddechowego. Łatwość doboru die-

ty eliminacyjnej wynika z faktu, że asortyment żywienio-

wy w wieku niemowlęcym nie jest zbyt wielki, a zmysł

smaku nie jest jeszcze przeszkodą do wdrożenia takiej

diety [2]. Decyzja lekarska sprowadza się do czasowej

eliminacji białek mleka krowiego z substytucją mieszan-

kami mlekozastępczymi.

Gdy w tym okresie nadwrażliwość ujawnia się jako

atopowe zapalenie skóry, to ważnym leczniczo i uzasad-

nionym patogenetycznie jest eliminowanie dodatkowo kil-

ku innych produktów pokarmowych tj. białka jaj, soi, owo-

ców cytrusowych (silne alergeny). Gdy sama eliminacja

nie wystarcza, skuteczność leczenia dietetycznego pod-

wyższa się wprowadzeniem leków antyalergicznych.

Leczenie farmakologiczne jest zawsze leczeniem wspo-

magającym, w którym wykorzystuje się właściwości ogól-

noustrojowe i miejscowe różnych leków: antyalergicznych,

antyhistaminowych, przeciwzapalnych i innych. Błędnym

jest natomiast kwestionowanie zasadności tego typu le-

czenia (eliminacji) w AZS, zarówno w okresie niemowlę-

cym, jak i we wczesnym dzieciństwie, co wynika z etiopa-

togenetycznej roli tych pokarmów w kształtowaniu

objawów chorobowych. Gdy w tej formie klinicznej (AZS)

oraz w tym wieku zastosuje się mieszanki mlekozastęp-

cze oparte na białkach sojowych lub wprowadzi się za-

miast diety bezmlecznej dietę bezglutenową, to zazwy-

czaj w dużym odsetku nie osiąga się oczekiwanego efektu

terapeutycznego [5,2,8]. W okresie późniejszym (po 1.

roku życia) trzeba także uwzględniać etiopatogenetycz-

ne działanie różnych pokarmów (poza mlekiem, jajkiem

i soją), które w AZS często zaostrzają objawy chorobowe

(czekolada, kakao, owoce cytrusowe, pory, selery). Ich eli-

minacja z diety chorego może sprzyjać ustąpieniu obja-

wów skórnych.

W pojęciu indywidualizacji procesu leczenia diete-

tycznego, niedopuszczalnym jest wyrażanie autorytatyw-

nych opinii o nieistotnej roli patogenetycznej nadwrażli-

wości pokarmowej nie tylko w AZS, ale także w astmie,

czy dolegliwościach żołądkowo-jelitowych (refluks żołąd-

kowo-przełykowy, bóle brzucha). Diagnozując chorych

w wieku młodocianym oraz dorosłych borykających się

z tymi dolegliwościami, trzeba pamiętać, że nadwrażli-

wość pokarmowa dotyczy zróżnicowanego odsetka cho-

rych w każdym wieku, a lekceważenie tego problemu

naraża ich na nieskuteczne metody leczenia, frustrację

oraz fizyczne i psychiczne cierpienie, a lekarza na utratę

zaufania chorego [3,2].

Metody kontroli leczenia dietetycznego

Znając właściwą definicję diety eliminacyjnej, lekarz

zalecający tego typu kurację jest zobowiązany do okre-

sowej kontroli skuteczności swoich zaleceń i ustaleń. Obiek-

tywnym kryterium tej skuteczności winno być ustąpienie

lub złagodzenie objawów chorobowych, co oznacza po-

prawę samopoczucia chorego i złagodzenie dolegliwo-

ści takich jak: świąd, ból, upośledzenie łaknienia, zabu-

rzenia przyrostu masy ciała czy inne [2,9].

Niezwykle ważnym elementem doboru trafnego le-

czenia dietetycznego w okresie dziecięco-młodzieżowym

jest zapewnienie właściwego rozwoju: fizycznego (masa

ciała, wzrost dziecka) oraz psychoruchowego, emocjo-

nalnego i intelektualnego. Trzeba wiedzieć, że prawidło-

wo ustalona dieta eliminacyjna nie zagraża żadnym nie-

bezpieczeństwem w sensie niedożywienia lub niedoboru

składników budulcowych u leczonego pacjenta. Dzieci

na diecie pozbawionej pewnych pokarmów, zabezpie-

czone w stosowne substytuty i systematycznie kontrolo-

wane rozwijają się prawidłowo, nawet wtedy, gdy czas

stosowania diety eliminacyjnej przedłuża się do kilku

miesięcy lub do kilku lat. Są także takie stany chorobo-

we, w których leczeni muszą stosować dietę eliminacyj-

ną przez całe życie (np. w przypadku bloków metabo-

licznych) [9].

Obowiązkiem lekarza leczącego jest stała kontrola

jego podopiecznych, monitorowanie wskaźników rozwo-

ju, potrzeba okresowej modyfikacji diety eliminacyjnej

w kontekście zdolności nabywania tolerancji na aktualnie

eliminowany pokarm (co 6-12 miesięcy), jak również po-

trzeba wspomagania tego typu leczenia stosowną farma-

kologią [2,9].

Piśmiennictwo

1. Johanson SGO i wsp. A revised nomenclature for allergy.

Allergy 2001; 56: 813-824.

2. Kaczmarski M (red.). Alergia i nietolerancja pokarmowa.

Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum.

Medyczne czasopismo zjazdowe 1, 1997.

3. European Allergy White Paper. The UCB Institute of

Allergy 1997.

4. Gell P G, Coombs RA. Clinical aspects of allergy.

Blackwell, Oxford 1993.

5. Iwańczak F. Diety eliminacyjne w leczeniu alergii

pokarmowej u niemowląt. Nowa Pediatria 2000; 3:

119 - 121.

6. Pollard G. Practical application and hazards of dietary

management in food intolerance. (w) Brostoff J,

Challacombe SJ. Food Allergy and Intolerance.

Saunders 2002 (second edition): 907-918 .

PRZEGLĄD ALERGOLOGICZNY

7. Szajewska H. Hydrolizaty białkowe – współczesne

poglądy. Przegl Ped 1998; 28: 99-103.

8. Zalecenia odnośnie stosowania preparatów zawie-

rających białko sojowe w żywieniu dzieci. Stanowisko

Komitetu ds. Żywienia Amerykańskiej Akademii Pediatrii.

Pediatrics 1998; 101: 148-153.

9. Piotrowska-Jastrzębska JD. Badania auksologiczne

i denzytometryczne dzieci z nadwrażliwością pokar-

mową leczonych dietą eliminacyjną. Akademia Medycz-

na, Białystok 1998, praca habilitacyjna.

10. Host A, Halken S i wsp. Clinical course of cow's milk

protein allergy/intolerance and atopic disease in

childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13

(Suppl. 15): 23-28.

11. Host A, Koletzko B i wsp. Dietary products used in infants

for treatment and prevention of food allergy. Joint

statement of ESPACI Committee on Hypoallergenic

Formulas and ESPGHAN Committee on Nutrition. Arch

Dis Child 1999; 81: 80-84.

12. Rigo J, Salle BL i wsp. Nutritional evaluation of protein

hydrolysate formulas. Eur J Clin Nutr 1995; 49

(Suppl. 1): 26-38.

13. Socha J, Stolarczyk A. Mieszanki hypoalergiczne

w leczeniu i profilaktyce alergii i nietolerancji pokar-

mowej. Medipress. Pediatria 1995; 1: 2-5.

14. Chandra R, Gill B i wsp. Food allergy and atopic

disease. Ann Allergy 1993; 71: 495-499.

15. Editorial. Hypoallergenic formulae – have they

a therapeutic role? Clin Exp Allergy 1994; 24: 3-5.

16. Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów

sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokar-

mowej (aktualizacja zaleceń zespołu ekspertów

z 1997 r.) Standardy Medyczne. Gastroenterologia

2001; 1: 6-10.

17. Vandenplas Y. The use of hydrolysate in allergy

prevention program. Eur J Clin Nutr 1995; 49

(Suppl. 1): 84-91.

18. Exl BM. A revue of recent developments in the use of

moderately hydrolysed whey - formulae in infant nutrition.

Nutr Research 2001; 21: 355-379.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: