wirusowe zapalenia wątroby
Krótki rys historyczny:
Hipokrates: opisał objawy choroby przebiegającej z żółtaczką , która może odpowiadać wzw.
Galen : wyróżnił żółtaczkę zaporową , hemolityczna , towarzyszącą .
Papież Zachariasz : sugeruje zapalne tło żołtaczki ...
1965 : Blumberg odkrył ag Australia (AuAg ) u chorych na białaczkę .
1967 : AuAg u chorych z hepatitis .
1970 : wykrycie w ME wirusa u osób z +AuAg ( Dane ) .
1973 : wykrycie cząsteczki o długości 27 –30 nm , tj. wirusa A
1979 : szczepionka plazmatyczna
1989 : wykryto genom wirusa C
1984 : szczepionka genetyczna anty-HBV
1986 : przedstawienie sekwencji RNA wirusa D
1995 : identyfikacja GB hepatitis ag u osób po przebytym wzw i u narkomanów ; wykrycie wirusa G
1997 : wykrycie wirusa F ( Japonia )
1998 : dokładne opisanie wirusa F
Wirusy hepatotropowe pierwotnie :
1. HAV : 27 nm , RNA , Picornaviridae , przenoszony drogą pokarmową
2. HBV : 42 nm , DNA , Hepadnaviridae ,przenoszony drogą parenteralną
3. HDV : 22 nm , RNA , Flaviviridae , j. w .
4. HCV : >60 nm , RNA , Flaviviridae , przenoszony drogą pokarmową
5. HEV : 27 – 34 nm , RNA , Calciviridae , przenoszony drogą pokarmową
6. HGV
7. HFV
8. inne niezidentyfikowane , przenoszone prawopodobnie drogą parenteralną, (tj. przez uszkodzoną śluzówkę , skórę, transfuzje ( czynniki krzepnięcia do 1986 r. ), narkotyki i. v.)
Wirusy powodujące wtórne uszkodzenie wątroby : Herpesviridae :
-HSV –1 i HSV –2
-VZV
-CMV
-EBV
· Wywoływane przez wirus RNA ( HAV ) należący do rodziny Picorna .
· Okres rozwoju : 4-6 tygodni .
· Wlasności cytopatyczne ; nie można wykluczyć uszkodzenia wątroby na drodze mechanizmów autoimmunologicznych .
· Około 90 % zakażeń przebiega bezobjawowo .
· Po przechorowaniu – trwała odporność utrzymująca się do końca życia .
· W Polsce znaczna część populacji dorosłych jest odporna na zakażenia HAV ( anty HAV ).
Profilaktyka – wprowadzona niedawno szczepionka HAVRIX firmy Smith Kline Biccham ; odchodzi się od biernego uodparniania przy użyciu gammaglobuliny ludzkiej i ogranicza się jej stosowanie do okresu epidemii w środowiskach dziecięco – młodzieżowych.
Schemat szczepienia : 0-1-6 ; dawka przypominająca w 12-tym miesiącu po pierwszej dawce / i.m.
Dawka : dla dzieci od 1-15 lat : 0.5 ml
dla dorosłych > 16 roku życia : 1.0 ml
Antygeny ( budowa ) wirusa :
-ag powierzchniowy – HBs
-otoczka zbudowana z trzech białek : małego , średniego , dużego
-rdzeń z ag HBc ( wykrywalny tylko w bioptacie; surowicy obecne tylko ab)
-nić DNA pojedyncza i częściowo podwójna
Nosicielstwo ag HBs: najmniejsze w krajach najbardziej uprzemysłowionych (Europa Zachodnia, Ameryka Północna, Australia; częstsze nosicielstwo wśród pracowników służby zdrowia), wysoka częstość w krajach afrykańskich i na Półwyspie Indochińskim.
Czynniki ryzyka i drogi szerzenia się zakażenia HBV:
- naruszenie ciągłości skóry instrumentami skażonymi wirusem (w tym tatułaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne)
- przetoczenia krwi i jej produktów
- zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki (zakażenie wertykalne, perinatalne, postnatalne)
- stosunki seksualne
- kontakty z nosicielami wirusa
- bliżej nieokreślony sposób (zakażenia horyzontalne)
Ostre WZW Zakażenie bezobjawowe
Wyleczenie nadostre przewlekłe zakażenie HBV zdrowy nosiciel wyleczenie
Wyleczenie HCP HCA marskość (rak)
U 95% przypadków zakażenia HBV stwierdza się wyleczenie po pierwszym kontakcie z wirusem, zaś u 5-10 % rozwija się proces przewlekły.
Zakażenie przewlekłe: enzymy w normie u nosiciela wykrywa się ag powierzchniowy.
Zapalenie przewlekłe: wzrost transaminaz (parametry zapalenia).
Kliniczne postaci zakażenia HBV o lokalizacji wątrobowej:
1) OWZW z pełnym wyzdrowieniem
2) OWZW bezobjawowe
3) Nadostre WZW (NWZW) hepatitis fulminans; jest postacią obciążoną wysokim bo ok. 85% odsetkiem zgonów
4) Podostre WZW (PDWZW); przebiega z powtarzającymi się dorzutami martwiczymi w obrębie wątroby; często źle rokujące, o przebiegu wielomiesięcznym
5) Przewlekłe WZW (PWZW) z różnymi okresami i złożoną dynamiką:
- przewlekłe minimalne (PMWZW)
- przewlekłe przetrwałe (PPWZW)
- przewlekłe zrazikowe (PZWZW)
- przewlekłe aktywne (PAWZW)
6) marskość wątroby pozapalna
7) nosicielstwo HBV
o lokalizacji pozawątrobowej (wirus B, wirus C):
1) Błoniaste/kłębkowe zapalenie nerek
2) Guzkowe zapalenie tętnic
3) Zimna mieszana krioglobulinemia
4) Choroba Gianotti-Crosti (Acrodermatitis populosa)
· W Polsce notuje się 6 970 zachorowań rocznie
· HBV jest odporny na czynniki zewnętrzne. Do jego inaktywacji jest konieczne stosowanie pary wodnej podciśnieniem w autoklawie i temperaturze 121 űC. Lub suchego powietrza w temp. 180űC.
· Jest też oporny na działanie środków dezynfekcyjnych. Ta cecha jest przyczyną licznych trudności dotyczących zapobiegania i zwalczania tych zakażeń.
- cząsteczka Dane’a: pełny wirus – pełna zakaźność
- HbsAg: ostre/przewlekłe zapalenie wątroby – zakaźność
- Hbe antygen: aktywna replikacja wirusa
- Anty-HBc IgM: wysokie miana – ostre zapalenie wątroby, niskie miana – przewlekłe zapalenie wątroby
- Anty-HBc IgG: w przeszłości ekspozycja na HBV lub ciągłe aktywne zakażenie jeżeli jednocześnie występuje HbsAg (do końca życia)
- Anty-HBs: odporność na zakażenie HBV
- Polimeraza HBV-DNA: aktywna replikacja wirusa HBV – wysoka zakaźność
- HBV-DNA: aktywna replikacja wirusa – wysoka zakaźność
Profilaktyka: (szczepionka drugiej generacji tzw. rekombinowana)
1) drożdżowa – ENGERIX B
2) pozyskiwana z hodowli Escherichia coli
U kogo należy wykonywać szczepienia:
1) masowe szczepienia noworodków (BCG i p/wzwb)
2) uczniowie szkół medycznych, studenci, pracownicy służby zdrowia
3) przewlekle chorzy przygotowywani do planowych zabiegów operacyjnych
4) przed zabiegami, które przebiegają z naruszeniem ciągłości skóry
5) osoby będące w bliskej styczności z zakażonymi HBV.
ENGERIX B – schemat szczepienia i dawkowania:
ch. zakaźne - w10 - WZW I - 3 -
-
- do 16 roku życia fiolki 10 mikrogramów/0,5ml
- dorośli, 20 mikrogramów/1ml
- dializowani, 40 mikrogramów/1ml
ð 0 – 1 – 6 lub 0 – 1 – 2 / 0 – 2tyg. – 4 tyg. jeśli ryzyko bezpośredniego zakażenia
Dawki przypominające:
- po szczepieniu zasadniczym (0 – 1 – 6) dawka przypominająca będzie wymagana nie wcześniej niż po upływie 5 lat
- po szczepieniu 0 – 1 – 2 poziomy ab są niższe; zaleca się podanie dawki przypominajacej w 12 miesiącu od podania pierwszej dawki szczepionki. Następna dawka przypominająca wymagana będzie po ok. 8 latach
- ochronne miano ab anty-HBs wynosi powyżej 10 j.m./ na litr.
Postępowanie z osobą narażoną uprzednio nieszczepioną:
- podać jak najwcześniej hiperimmunizowaną Ig do 72 godzin
- wdrożyc pełne szczpienie
Postępowanie z osobą narażoną uprzednio szczepioną:
- sprawdzić poziom anty-HBs: jeśli wynik jest ujemny lub miano przeciwcał anty-HBs wynosi poniżej 10 j.m. na litr podać natychmiast hiperimmunizowaną Ig; jeśli poziom przeciwciał anty-HBs jest większy od 10 j.m. - podać dawke przypominajacą
Struktura HDV:
· HBs Ag
· Delta Ag
· RNA
Epidemiologia:
- ok. 5% spośród 350 mln nosicieli HBs Ag na świecie jest zakażonych jednocześnie HDV
- zakażenie HDV ma charakter endemiczny (Włochy)
- w Europie największą liczbę nosicieli stwierdza się w Rumunii
- koinfekcja = jednoczesne zakażenie HDV i HBV
- nadkażenie = nadkażenie zakażenia HBV wirusem HDV
* HDV do replikacji wymaga zakażenia HBV
bombelspec