Zagadnienia opracowane na pods. Grzesiuk Psychoterapia - KW Psychoterapia.doc

Zagadnienia do zaliczenia KW Psychoterapia
Psychologia, spec. społ. s.stac.,  sem. zimowy 2010/11

1. Psychoterapia a pomoc psychologiczna.
2. Kontakt psychoterapeutyczny.
(Artykuły do zagadnień 1 i 2 – pierwsze dwa z trzech dołączonych na kampusie).

3. Zjawiska w psychoterapii: przeniesienie, przeciwprzeniesienie. Str.138-144 oraz 153-156 z podręcznika "Psychoterapia" pod red. L. Grzesiuk (zagadnienie nie obejmuje przeniesienia u pacjentów głęboko zaburzonych).

Problematyka przeniesienie (transference) jest odrębnie ujmowana u pacjentów neurotycznych i u osób o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Stąd oba te wątki zasługują na osobne omówienie.

(a) Przeniesienie u neurotyków

Z punktu widzenia psychoanalizy neurotyk jest — najogólniej — osoba, uktórej występuje konflikt wewnętrzny pomiędzy instancją psychiczną ego a takimi strukturami, jak id i superego (Greenson 1968). Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem — ego neurotyka jest zintegrowane i odseparowane od obiektu (Blanek i Blanek 1974, Namysłowska 1983, Sokolik 1988a). Podstawowym mechanizmem obronnym stosowanym przez neurotyka jest wyparcie (rozszczepienie występuje względnie intensywnie u pacjentów z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne). Neurotyk nie jest świadom własnego konfliktu wewnętrznego.

Przeniesienie jest specyficzną relacją, jaka powstaje podczas psychoterapii pomiędzy pacjentem i terapeutą. Dotyczy ustosunkowań pacjenta do psychoterapeuty. Wyraża się w postaci odczuć, popędów, pragnień, obaw, fantazji, postaw, których pacjent doświadczał w przeszłości, zwłaszcza wobec znaczących dla niego osób z dzieciństwa, a obecnie kieruje w stosunku do psychoterapeuty. Tak więc może się ono przejawiać w wielu zakresach funkcjonowania klienta — także w postaci obron przeniesionych z przeszłości. Pacjent demonstruje własne reakcje przeniesieniowe nie mając świadomości, że to czyni. Ma poczucie, że jego zachowania wynikają z cech sytuacji, w jakiej się znajduje, z właściwości psychoterapeuty. Jako przykład może posłużyć następująca sytuacja. Na podstawie obserwacji zachowania pacjentki podczas sesji terapii grupowej, odbywającej się w ośrodku psychoterapeutycznym, terapeuta zakomunikował jej, że chyba czuje złość do niego. W odpowiedzi na to, zakładając trafność wypowiedzi terapeuty, pacjentka zastosowała mechanizm obronny — zaprzeczanie. Powiedziała, że nie czuje złości. Tyle wydarzyło się podczas sesji. W nocy psychoterapeuta usłyszał walenie w drzwi jego pokoju. Gdy je otworzył, zobaczył przed sobą ziejącą złością pacjentkę, która krzyczała, że jest idiotą, bo ona wcale nie czuje do niego złości.

Przeniesienie angażuje trzy obiekty: pacjent, psychoterapeuta i osoba z przeszłości (znaczące doświadczenia z tą osobą są zapisane w umyśle pacjenta). W przeniesieniu pacjent powtarza podczas sesji psychoterapeutycznej własne relacje z obiektem z przeszłości. To nie jest jednorazowa reakcja pacjenta. W trakcie psychoterapii zajmujemy się różnymi etapami związku z obiektem, który stanowił istotne źródło doświadczeń pacjenta. Ponadto terapia wymaga pracy nad relacjami pacjenta z wszystkimi znaczącymi obiektami w przeszłości. A więc kolejno zajmujemy się związkami pacjenta z matką, ojcem itd.       

W przypadku przeniesienia mamy do czynienia z błędami w percepcji aktualnej sytuacji, w myśleniu pacjenta. Pacjent popełnia błąd w czasie — zdarzenie obecne spostrzega w kategoriach wydarzeń z przeszłości. Rozumie teraźniejszość w kategoriach przeszłości. Należy dodać, iż u neurotyka nie jest tak, iż całe ,„ja" jest ogarnięte tym błędnym spostrzeganiem rzeczywistości. Jeśli wyodrębnimy „ja" odczuwające i „ja" obserwujące, to przeniesienie obejmuje tylko pierwsze z nich. To „ja" odczuwające nieadekwatnie odbiera psychoterapeutę. „Ja" obserwujące nie traci kontaktu z rzeczywistością — wie, kim jest terapeuta, gdzie odbywa się kontakt z nim itd. Tak więc neurotyk nie jest totalnie zdezorientowany. Błąd w jego percepcji, myśleniu dotyczy względnie wąskiej klasy doświadczeń.

Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa, odwracalna, gdy obserwujemy ją u neurotyka. Jest pewną formą regresji u pacjenta, bo czuje się on tak jak wówczas, gdy był dzieckiem. Ma wrażenie, że jest przez terapeutę tak traktowany, jak w przeszłości przez znaczącą osobę. Więc u neurotyka jest to pewna forma regresji, ale odwracalna. Przeniesienie jest rodzajem iluzji w odbieraniu nieznanej pacjentowi osoby, jaką jest jego psychoterapeuta. Iluzja ta funkcjonuje tylko w pewnym okresie. Jest adekwatna w stosunku do tego, co pacjent przeżył w przeszłości. To stanowi istotne źródło informacji dla terapeuty. Pacjent nie pamięta tego, co stanowiło jego traumatyczne doświadczenie w przeszłości, bo zadziałał mechanizm obronny — wyparcie. Ale powtarza własne zachowania z dzieciństwa. Tak więc obserwując u pacjenta przeniesienie, można poznać jego przeszłość. Możemy dowiedzieć się, jak pacjent czuł się w dzieciństwie, jak doświadczał zagrożeń, jak bronił się przed nimi.

Z pewnego punktu widzenia przeniesienie przeszkadza w psychoterapii. Niekiedy nie jest łatwe konfrontowanie się z reakcją przeniesieniową pacjenta — na przykład, gdy mówi on młodemu koterapeucie, że patrząc na niego, odczuwa narastające pobudzenie w narządach płciowych i szczegółowo je opisuje. Ale zarazem przeniesienie dostarcza istotnego materiału do analizy. W podanym przykładzie reakcja pacjenta była analogiczna do doświadczeń w kontaktach z ojcem. którego zachowania wzbudzały u syna podniecenie seksualne. Przeniesienie informuje o tym, co ważnego wydarzyło się w związkach pacjenta ze znaczącymi osobami z przeszłości. Tak więc może niekiedy przeszkadzać terapeucie, ale zarazem jest niezwykle pomocne — daje szansę na postęp w psychoterapii. Z punktu widzenia psychoanalizy jest najważniejszym czynnikiem leczącym.

Przeniesienie jest źródłem motywacji do psychoterapii, bo w miarę trwania spotkań psychoterapeuta staje się dla pacjenta tak ważny, jak znaczące osoby z przeszłości.

Przeniesienie może być ujmowane jako przeszkoda w psychoterapii z jeszcze innego powodu. Doświadczenie przeniesienia kieruje pacjenta do jego traumatycznych doświadczeń z przeszłości, wypartych ze świadomości, bo inaczej nie mógł sobie radzić z cierpieniem. Tak więc rozwój przeniesienia uruchamia działania obronne, opór, obiekcje powstrzymujące przed jego narastaniem, przed konfrontacją z dawnymi traumatycznymi doświadczeniami.

Wyróżnia się dwie kliniczne postaci przeniesienia—pozytywne i negatywne. Doświadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeżywanie przez pacjenta pragnienia, aby terapeuta kochał go, zwracał na niego uwagę. Może wyrażać się ono w jawnych (najczęściej) ustosunkowaniach przyjacielskich wobec psychoterapeuty i bardziej ukrytych pragnieniach seksualnych pacjenta. Tak ujmuje to zwłaszcza psychoanaliza. Negatywne przeniesienie sprawia, iż terapeuta staje się Obiektem agresji, pogardy, lekceważenia, okrutnej obojętności itp.          

Z punktu widzenia psychoanalizy każda reakcja przeniesieniową jest ambiwalentna. Oznacza to, że ma zarówno część pozytywną, jak i negatywną. Pacjent. który nienawidzi terapeuty i okazuje mu swoją agresję, głębiej pragnie miłości od niego, uwagi, zainteresowania. Tak więc dobrze prowadzony proces psychoterapeutyczny daje pacjentowi szansę pracy zarówno nad pozytywnym, jak i negatywnym przeniesieniem. Gdy w terapii zajmujemy się, analizujemy tylko jeden z aspektów przeniesienia, to proces psychoterapii nie jest zakończony. To, jaki aspekt przeniesienia pojawi się na początku psychoterapii, może zależeć od czynników zewnętrznych, sytuacyjnych, interakcyjnych. Może być uwarunkowane np. płcią psychoterapeuty. Psychoterapeutka — kobieta może częściej być w reakcji przeniesieniowej pacjenta traktowana jako jego matka, a w dalszym etapie mogą być wobec niej przemieszczane doświadczenia z relacji z ojcem.

W psychoterapii możemy mieć do czynienia z rozszczepieniem przeniesienia. Oznacza to, iż jeden jego aspekt może być związany np. z osobą psychoterapeuty, a drugi — z osobą koterapeuty. Dzieje się tak zwłaszcza w sytuacji, gdy pacjent utracił znaczącą osobę. Przykładu mogą dostarczyć doświadczenia z pacjentem, który na początku spotkań formułował mało specyficznie określane niezadowolenie z własnego życia. Ten młody człowiek przebywał wcześniej w ośrodku psychoterapeutycznym, ale po jego opuszczeniu nadal szukał pomocy. W ośrodku terapeutycznym nie mówił o tym, że kilka miesięcy wcześniej zmarła jego matka. Stracił matkę w okolicznościach, które spowodowały jego silne poczucie winy. Miał przekonanie, że matka zmarła przez niego, pomagała mu bowiem w uzyskaniu zwolnienia od służby wojskowej. Matka zbierała w urzędach dokumenty, które mogły być przedstawione komisji wojskowej. I właśnie podczas pobytu w kolejnej  instytucji zasłabła i zanim dotarł do niej lekarz, zmarła. Pacjent był przekonany, że gdyby nie obciążał matki własnymi sprawami, to mogłaby dłużej żyć.

Pacjent ten podczas psychoterapii był skoncentrowany wyłącznie na pozytywnych doświadczeniach z matką — nie dopuszczał możliwości, że mogła być ona źródłem także złych przeżyć. W grupie psychoterapeutycznej demonstrował wobec psychoterapeutki wyłącznie pozytywne reakcje przeniesieniowe — mówił, że jej ufa, krytykował pacjentów przejawiających wobec niej negatywne przeniesienie, bronił jej przed takimi zachowaniami ze strony innych pacjentów. Natomiast całe swoje negatywne przeniesienie kierował wobec koterapeutki. Najwyraźniej było to widoczne, gdy na skutek choroby psychoterapeutki sesję terapii grupowej prowadziła koterapeutka. Pacjent był wówczas bardzo destruktywny, agresywny, dezorganizował jej pracę. Jego przeniesienie było rozszczepione: pozytywny aspekt związany był z osobą psychoterapeutki, negatywny był kierowany wobec koterapeutki. Gdyby terapia była prowadzona przez jednego terapeutę, najprawdopodobniej zaczynałaby się ona od przeniesienia pozytywnego. Istniałoby wówczas niebezpieczeństwo, że pacjent na zewnątrz poza sesjami psychoterapeutycznymi poszukiwałby obiektu do przeniesienia negatywnego. Takie zjawisko może wystąpić zwłaszcza u pacjentów o głębszych zaburzeniach niż neurotyczne — co będzie omówione dalej.

Reakcje przeniesieniowe neurotyka —jego zachowania, postępowanie wobec psychoterapeuty — są jakościowo nieadekwatne w stosunku do sytuacji ze względu na ich intensywność i czas trwania. Terapeuta jest realną osobą, więc może on przez swoje właściwości prowokować określoną reakcję u pacjenta. Na przykład podczas sesji terapeutycznej psychoterapeuta może odebrać telefon, który właśnie zadzwonił. Krótka telefoniczna rozmowa może wzbudzić pewne rozdrażnienie u pacjenta. O reakcji przeniesieniowej możemy mówić, gdy własne niezadowolenie pacjent będzie komunikował przez wiele sesji terapeutycznych, albo też będzie wyrażał wściekłość nieproporcjonalną do drobnego incydentu. W klasycznej psychoanalizie terapeuta nie znajduje się w polu widzenia pacjenta (siedzi zwykle z tyłu za kanapą, na której leży pacjent), tak więc wówczas przeniesienie może się rozwijać w bardziej czystej postaci — mniej właściwości terapeuty może taką reakcje prowokować.

Tak więc diagnozując u pacjenta przeniesienie, należy pamiętać o częstotliwości, intensywności, czasie trwania jego reakcji. Należy też dodać, że w grupie psychoterapeutycznej pacjent może wybrać do reakcji przeniesieniowej inny obiekt niż osoba psychoterapeuty. Przeniesienie może wystąpić wobec innego pacjenta — członka grupy psychoterapeutycznej.

Przeniesienie w grupie terapeutycznej może być bardziej klarowne niż w psychoterapii indywidualnej. Choć członkowie grupy uczestniczą w tych samych zdarzeniach, ich sposób odbioru terapeuty może się znacznie różnić[1]. I tak pacjent, który boi się psychoterapeuty, może dzięki temu zdać sobie sprawę, iż zawsze bał się ludzi, a pierwszą osobą w jego życiu wzbudzającą lęk był ojciec. Inna pacjentka, doświadczająca braku zainteresowania ze strony ciągle zajętej matki, może czuć, że terapeuta w ogóle się nią nie zajmuje. W tej samej grupie psychoterapeutycznej inna pacjentka może mieć wrażenie, że terapeuta ogranicza swobodę wszystkich uczestników, bo jej matka hamowała ją swoimi nakazami i zakazami. Kolejna pacjentka może odbierać terapeutę jako osobę, która z dystansu pociąga za sznurki, traktując uczestników grupy jak marionetki. Po czym okazuje się, że matka pacjentki zachowując wielki dystans, wywierała duży wpływ na jej życie. Jeszcze inna pacjentka może traktować terapeutę jak utracony obiekt miłości, ponieważ biologiczni rodzice odebrali ją od ciotki, która sprawowała nad nią opiekę przez pierwszych pięć lat życia.

Istotne jest uważne obserwowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Aby móc zajmować się analizą tych reakcji, nie można zaspokajać przeniesieniowych potrzeb pacjenta. Postulat ten istotny jest zwłaszcza w psychoanalizie. Z punktu widzenia tej orientacji psychoterapeutycznej zaspokajanie potrzeb pacjenta (choćby przez stosowanie wobec niego pozytywnych wzmocnień, np. pochwał), jakie może występować w innych szkołach terapeutycznych, uzależnia go od terapeuty, przedłuża reakcję przeniesieniową, uniemożliwia rozwiązanie przeniesienia.

Analiza przeniesienia oznacza głównie (l) konfrontację — zwrócenie pacjentowi uwagi na jego wypowiedzi lub inne zachowania mogące być wyrazem przeniesienia, (2) klaryfikację — zidentyfikowanie odczuć, pragnień, intencji związanych z tym zachowaniem, (3) interpretację — połączenie przejawianego obecnie zachowania z doświadczeniami przeszłymi ze znaczącymi osobami w dzieciństwie.

Neurotycy boją się własnego przeniesienia, bronią się przed uświadomieniem go sobie. Ich sfrustrowane potrzeby neurotyczne poszukują zaspokojenia. Ich nieświadomość znajduje psychoterapeutę jako obiekt, który te potrzeby może zaspokoić.

W psychoterapii może występować tzw. nerwica przeniesieniowa. Dochodzi do niej, gdy psychoterapeuta i sytuacja terapeutyczna stają się centmm życia emocjonalnego pacjenta. Reakcje przeniesieniowe pacjenta nasilają się w trakcie psychoanalizy, a w końcowym jej okresie słabną, zanikają. Podczas największej ich intensywności, gdy pojawia się nerwica przeniesieniowa, trudności pacjenta poza sesjami mogą nie przejawiać się. Objawy chorobowe, własne problemy może on demonstrować głównie w kontakcie z terapeutą. Nerwica przeniesieniowa jest artefaktem sytuacji psychoterapeutycznej, w niej zaczynają być lokowane problemy pacjenta. Stanowi ona okres przejściowy pomiędzy chorobą a zdrowiem. Demonstrując przeniesienie, pacjent powtarza - zamiast pamiętać - swoje problemy z przeszłości, broni się w ten sposób przed własną pamięcią. Przeniesienie jest pomostem pomiędzy przeszłością a teraźniejszością. Reakcje przeniesieniowe demonstrują siłę i słabość funkcji ego pacjenta.

Powiedziane zostało wcześniej, iż praca nad przeniesieniem jest istotna zwłaszcza w terapii psychoanalitycznej. Psychoterapeuci tej orientacji w specyficzny sposób strukturalizują sytuację terapeutyczną, aby przeniesienie mogło wystąpić w czystej postaci (żeby nie było zwykłą reakcją na właściwości postępowania psychoterapeuty), by mogło się rozwinąć, przejść przez wszystkie fazy (relacji z obiektem), przekształcić się w nerwicę przeniesieniowa - co umożliwia analizowanie i rozwiązanie problemów pacjenta.

W sytuacji terapii - zwłaszcza analitycznej - sprzyja temu wszystkiemu rozłożenie psychoterapii na długi czas, z częstymi spotkaniami z pacjentem (co najmniej trzy razy w tygodniu przez kilka lat). W tym długotrwałym procesie psychoanalityk w sposób naturalny staje się dla sfrustrowanego neurotyka obiektem do zaspokajania potrzeb emocjonalnych. Psychoterapia jeszcze mocniej frustruje pacjenta, bo obiekt ten-psychoanalityk -nie odpowiada na potrzeby pacjenta. Analitycznie zorientowany terapeuta stosuje zasadę wstrzemięźliwości, jest względnie mało aktywny. Ma pełnić funkcję lustra, w którym odbija się to, czego doświadcza neurotyk. Nie ujawnia własnych odczuć, swojej indywidualności. Siła impulsów instynktownych pacjenta kierowanych do psychoterapeuty jeszcze bardziej wzrasta. Napięcia wewnątrz pacjenta dążą do rozładowania w takiej formie, w jakiej były wyrażane w przeszłości. Deprymująca postawa terapeuty facylituje więc rozwój przeniesienia. Anonimowość analityka stwarza pacjentowi sytuację niemal sensorycznej izolacji, co może pogłębiać regresję pacjenta, a to też sprzyja pogłębianiu reakcji przeniesieniowe]. Zachowania lustrzane psychoterapeuty odzwierciedlają neurotyczny konflikt. Koncentrują uwagę pacjenta na jego przeszłości. Według psychoanalityków konflikt powstały pomiędzy pacjentem i psychoterapeuta może zostać na skutek analizy rozwiązany, co przyczynia się do wyleczenia pacjenta. Należy jednak dodać, iż nie wszyscy reprezentanci tej orientacji mają tak optymistyczny pogląd. Niektórzy z nich twierdzą, że przeniesieniowe postawy pacjenta nie mogą zostać całkowicie zlikwidowane, że psychoterapia tylko osłabia je, czyni mniej sztywnymi.        

Przeniesienie bywa także rozumiane jako zjawisko, które nie ogranicza się do sytuacji psychoterapii, ale ma charakter ogólny — może występować w życiu codziennym wobec różnych ludzi (por. Eliasz 1974). Przeniesienie jest zjawiskiem odkrytym, opisanym przez psychoanalizę. Ale oczywiście może ono wystąpić w każdej innej psychoterapii — nie tylko w prowadzonej przez analitycznie zorientowanego terapeutę. Reprezentanci orientacji behawiorystycznej nie zajmują się tym zjawiskiem w terapii. I tak np. jeśli pacjentka, wobec której stosuje się technikę desensytyzacji, wypowiada niechęć do terapeuty, to może on wysłuchać tego, ale nie podejmuje się analizowania takich treści. Psychoterapeuta realizujący model terapii opracowany przez Becka może wykorzystać wypowiedzi pacjenta wskazujące na przeniesienie do pracy nad zniekształceniami w .myśleniu, jakie u niego występują.

Zjawisko przeniesienia uwzględniane jest także z perspektywy terapii somatyczno-emocjonalnej (Keleman 1988, 1990), która skupia się na emocjach, fantazjach pacjenta oraz na gestach ciała i ekspersji motorycznej, stanowiących rzeczywiste zwierciadło jego uczuć i potrzeb. Podstawowym celem psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-emocjonalnych jest doświadczanie przez pacjenta własnego życia w jego cielesnym i emocjonalnym kształcie wraz z obecnymi uczuciami. Klient podczas terapii ma poznać, jak ucieleśnia swe doświadczenia. Najbardziej istotne dla tworzenia się więzi terapeutycznej są postawy somatyczno-emocjonalne pacjenta i wywoływane przez nie reakcje terapeuty. Związki, jakie pacjent miał z osobami znaczącymi w okresie niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym warunkują bliskość i dystans zachowywany wobec terapeuty. Psychoterapeuta obserwuje, jak pacjent zbliża się do niego lub odpycha go, lgnie do niego lub też trzyma się na uboczu. Te tendencje przejawiają się we wzorcach mięśniowo-emocjonalnych, typu: zapadnięta, „pokonana" klatka piersiowa, cofnięta szczęka, usztywniona w postawie ostrożności szyja, niespokojnie podniesiona miednica, „wessany" ze strachu brzuch, uniesione z gniewu ramiona itp. Mięśniowo-emocjonalne wzorce mogą oznaczać, że pacjent chce walczyć z terapeutą lub schlebiać mu, oczekuje odrzucenia, obawia się, iż zostanie upokorzony itd. Związki z drugą osobą dotyczą bowiem procesów, jakie zachodzą na poziomie komórkowym, motorycznym, wzorów reakcji mięśniowych i zachowań, Przeszłe doświadczenia pacjenta wywierające wpływ na procesy i struktury ciała kształtują jego więzi z innymi ludźmi. Relacja terapeutyczna wyraża się w postawach, ekspresji mięśniowej, uczuciach i reakcjach na nie. Przeniesienie zawiera wzorce reakcji mięśniowych, za pomocą których klient wchodzi w związek z psychoterapeutą. Jest ono traktowane jako próba ustanowienia emocjonalnej i somatycznej drogi porozumienia. W trakcie terapii przeniesienie nasila się, co pozwala pacjentowi na doświadczanie wczesnych stanów somatyczno-emocjonalnych. Reakcje psychoterapeuty pozwalają klientowi poznać te doświadczenia i nabyć umiejętności reagowania w odmienny sposób. W trakcie terapii weryfikowane jest dążenie pacjenta do bliskości i tendencja do utrzymania dystansu, ulega zmianie proces tworzenia związków z innymi ludźmi.

W psychoterapii realizowanej zgodnie z modelem określanym jako neurolingwistyczne programowanie likwiduje się reakcje przeniesieniowe pacjenta, ucząc go dostrzegania różnic pomiędzy właściwościami osoby, z którą pacjent styka się podczas psychoterapii, a cechami osoby z przeszłości, która wzbudzała reakcje podobne do obecnych. Pacjent proszony jest o skonfrontowanie wyobrażenia o osobie z przeszłości z tym, co widzi, słyszy od osoby uczestniczącej w psychoterapii (czy różnią się wiekiem, wyglądem, wzrostem, kolorem włosów, brzmieniem głosu itp.).

Tak więc w psychoanalizie przeniesienie podlega długotrwałej analizie. Natomiast w innych psychoterapiach (zwłaszcza krótkoterminowych) nie ignoruje się zazwyczaj tego zjawiska, ale psychoterapeuci dążą do wyeliminowania wpływu  przeniesienia na dalszy przebieg terapii. Zwykle podejmuje się działania, które mają zapobiegać powstaniu nerwicy przeniesieniowej, która z punktu widzenia psychoanalizy jest zjawiskiem pożądanym. Przeniesienie wewnętrznego konfliktu pacjenta na jego relacje z psychoterapeutą w terapii krótkoterminowej byłoby zjawiskiem szkodliwym, utrudniającym uzyskanie dobrych efektów.

Przeciwprzeniesienie

W psychoanalizie zjawisko to także nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym podejściu odmienne stanowiska wobec zjawiska przeciwprzeniesienia zależą zwłaszcza od tego, czy występuje ono podczas psychoterapii pacjentów neurotycznych, czy też u osób z głębszymi niż neurotyczne zaburzeniami (Racker 1968, Sokolik 1988b, Eliasz 1974, Rohde-Dachser 1979, Boyer i Giovacchini 1980). Przeciwprzeniesienie (countertransference) dotyczy ustosunkowań psychoterapeuty wobec pacjenta. Nie ma jednej definicji tego zjawiska. Może być ono rozumiane co najmniej na dwa sposoby, w odmienny sposób jest oceniane. Najogólniej rzecz biorąc, jest uznawane za bądź to szkodliwe, bądź pomocne w psychoterapii.

Początkowo przeciwprzeniesienie było rozumiane jako wyraz wpływu reakcji przeniesieniowych pacjenta na nieświadome konflikty wewnątrz terapeuty[2]. Innymi słowy, zjawisko to oznaczało pozostałości jego choroby u samego psychoterapeuty, jego własne nie rozwiązane problemy. A więc jest to opór w samym terapeucie, który powinien uświadomić go sobie w pełni. Dotyczyło to zwłaszcza nie rozwiązanego problemu edypalnego u psychoterapeuty (Racker 1968).

W efekcie pozytywnego przeciwprzeniesienia psychoanalityk może nie być świadom własnej wrogości wobec pacjentki, która wyraża zainteresowanie innym mężczyzną. Może też dążyć do przywiązania pacjentki do siebie, projektować własny lęk lub złość na jej męża itp. Zaś w psychoanalizie pacjenta-mężczyzny nie rozwiązany problem edypalny może przyczyniać się do rywalizacyjnych i wrogich wobec niego ustosunkowań terapeuty. Przeciwprzeniesienie pozytywne (gdy terapeuta pragnie być kochany przez pacjenta) występuje zwykle w terapii w postaci latentnej, przewlekłej. Jest ono rezultatem pozytywnych doświadczeń analityka z jego własnym rodzicem odmiennej niż on płci i negatywnych — z rodzicem tej samej płci.

Negatywne przeciwprzeniesienie może pojawić się u terapeuty, którego doświadczenia z rodzicami miały odwrotny charakter. W psychoterapii przejawia się ono w postaci agresywnych tendencji analityka, które uzewnętrzniają się nagle i na skutek tego są mniej niebezpieczne, łatwiejsze do zidentyfikowania.

Tak rozumiane przeciwprzeniesienie może być również efektem niezaspokojenia aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w życiu osobistym. Jego pojawienie się może spowodować utratę przez terapeutę zdolności do rozumienia w pełni problemów pacjenta, skłonność do unikania badania reakcji przeniesieniowej pacjenta. Psychoterapeuta, u którego zachodzi zjawisko przeciwprzeniesienia, może nie dostrzegać, nie interpretować reakcji przeniesieniowych. Jeżeli założyć, że analiza przeniesienia jest najważniejszym zjawiskiem w psychoterapii, to występowanie przeciwprzeniesienia uniemożliwia jej pozytywne efekty Przeciwprzeniesienie (nieświadome dla terapeuty) jest najpierw spostrzegane przez pacjenta, który reaguje nań oporem. W odpowiedzi na przeciwprzeniesienie u terapeuty pacjent może czuć się mocno zahamowany w wyrażaniu własnych problemów, mogą pojawiać się przerwy w jego wypowiedziach, które dotychczas pełne były diagnostycznych informacji. Skutkiem przeciwprzeniesienia może być nawet decyzja pacjenta o przerwaniu psychoterapii. Tak więc obserwacja tego typu zachowań pacjenta powinna skłaniać psychoterapeutę do postawienia sobie pytania, czy nie ma w tym udziału zjawiska przeciwprzeniesienia, z którego terapeuta nie zdaje sobie sprawy. Wspomniane okoliczności są dobrym przykładem użyteczności superwizji, podczas której terapeuta ma szansę oczami drugiego człowieka popatrzeć na własną pracę psychoterapeutyczną. Superwizja z wielu względów ułatwia pracę psychoterapeutyczną, a zwłaszcza sprzyja rozpoznaniu zjawiska przeciwprzeniesienia. Przeciwprzeniesienie określane tak, jak to zostało podane dotychczas, stanowi istotną przeszkodę w psychoterapii neurotyków. Doświadczenia (zwłaszcza psychoanalityczne) skłoniły do przyjęcia odmiennego stanowiska,

W drugim ujęciu przeciwprzeniesienie rozumiane jest szerzej. Dotyczy ono tego wszystkiego, co ujawnia osobowość psychoterapeuty wobec osoby pacjenta, To stanowisko zwraca uwagę, że jeśli psychoterapia (zwłaszcza psychoanaliza) trwa długo, kiedy spotkania z pacjentem są częste, to fikcją jest, aby u psychoterapeuty nie było żadnej reakcji emocjonalnej w stosunku do pacjenta. Oczywiście niezbędne jest, aby terapeuta zdawał sobie sprawę z emocji, jakie wzbudza w nim pacjent, uświadamiał sobie swój stosunek do niego.

Niektórzy psychoterapeuci są zdania, iż przeciwprzeniesienie jest najważniejszym zjawiskiem w terapii pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne, czynnikiem leczącym. Przez własne emocje psychoterapeuta może bowiem rozpoznać to, co toczy się we wnętrzu pacjenta. Tak jak w przypadku neurotyków najważniejszym zjawiskiem jest przeniesienie, tak w terapii pacjentów z zaburzeniami głębszymi najważniejsze staje się przeciwprzeniesienie. Wówczas gdy pojawia się identyfikacja projekcyjna, terapeuta ma szansę poznać projekcje pacjenta,

Wyróżniane są dwa możliwe sposoby identyfikacji terapeuty z pacjentem (Racker 1968). Pierwszym typem jest identyfikacja symetryczna — gdy id terapeuty identyfikuje się z id pacjenta. Wówczas psychoterapeuta może wczuwać się w emocje, pragnienia, popędy pacjenta. Odbywa się to w wyniku empatii. Drugim rodzajem jest identyfikacja komplementarna. Zachodzi ona wtedy, gdy terapeuta identyfikuje się z obiektami zintrojektowanymi przez pacjenta, wyprojektowanymi następnie na zewnątrz. Ten drugi typ identyfikacji jest zbliżony, a według niektórych tożsamy, z identyfikacją projekcyjną. Zjawisko to umożliwia poznanie przeniesienia u pacjenta. Niekiedy w psychoterapii przeniesienie jest interpretowane przez odniesienie go do przeciwprzeniesienia. Dla przykładu, jeśli terapeuta czuje złość do pacjenta, to może mu powiedzieć — „jesteś na mnie zły". Przyjmuje się, że każda projekcja wywołuje przeciwprzeniesienie. W pracy z głębiej zaburzonymi pacjentami istotą relacji z obiektem jest przeciwprzeniesienie. Wgląd terapeuty we własne przeciwprzeniesienie doprowadza do spadku napięcia u pacjenta. Pacjent zaczyna lepiej funkcjonować, gdy psychoterapeuta potrafi radzić sobie z jego emocjami.

Przeciwprzeniesienie w pracy z pacjentami o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i psychozy może przejawiać się w kilku typowych postaciach (Rohde-Dachser 1979). Agresywne uczucia terapeuty pojawiają się, gdy pacjent projektuje na niego części swego „złego ja". Jeśli terapeuta tych odczuć nie rozpozna i straci optymalny dystans, to efektem mogą być jego agresywne interpretacje, edukowanie czy też odsunięcie pacjenta do innego psychoterapeuty.

Inną postacią przeciwprzeniesienia jest dewaluowanie pacjenta, traktowanie go jako niedorozwiniętą osobę ludzką niższego rzędu. Takie podejście do pacjenta jest prawdopodobnie powieleniem stosunku, jaki mieli do terapeuty rodzice. Terapeuta może ukrywać własne uczucie bezsilności za racjonalizującym przekonaniem, że pacjentowi z tak ciężkimi zaburzeniami, niemal kalece, niewiele można pomóc.

Sadomasochistyczne tendencje pacjenta mogą wywoływać u terapeuty poczucie winy. Psychoterapeuta może masochistycznie poddawać się pacjentowi, być uwikłanym w podjęcie roli rodziców, od których wymagana jest odpowiedzialność za mało zdolnego do życia pacjenta, wynagradzanie go za wszystkie wcześniej doznane krzywdy. Kiedy poczucie winy w przeciwprzeniesieniu nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznane, dojść może do nadmiernej ochrony pacjenta z równoczesnym przeżywaniam złości wobec niego, którą on wyczuwa podświadomie i wykorzystuje następnie do zwiększenia kontroli nad terapeutą. Powstałe błędne koło prowadzi zwykle do niekończącej się terapii.

Inną trudność sprawiają pacjenci, którzy wciągają psychoterapeutę w wir regresywnych objawów przeniesieniowych i zagrażają tym samym jego stabilnej i dojrzałej tożsamości własnego „ja". Ta postać przeciwprzeniesienia może wyrażać się w lęku przed utratą tożsamości, zagrażać samoocenie i obrazowi siebie psychoterapeuty w taki sposób, że zostanie zakwestionowana jego tożsamość.

Psychoterapeuta powinien radzić sobie z przeciwprzeniesieniem, przeżywając świadomie własne lęki i nienawiści, konfrontując się z nimi. Każda nieświadoma reakcja lękowa terapeuty może wzmocnić wiarę pacjenta w magiczną, destrukcyjną moc jego agresywnych tendencji. Umiejętność radzenia sobie przez terapeutę z własnymi emocjami może wywołać u pacjenta doświadczenie, niekiedy pierwsze w jego życiu, iż nienawiść nie niszczy dobrego obiektu, lecz przeciwnie — czyni go istotą ludzką z zaletami i słabościami. Gdy psychoterapeuta po konfrontacji z lękiem, że nienawiść przeważy miłość i zniweczy na zawsze świat dobrych obiektów, zachowa przekonanie o możliwości przezwyciężenia nienawiści, to dostarczy pacjentowi doznania, które może pomóc w połączeniu dotychczas rozdzielonych „dobrych" i „złych" obiektów.

Przeciwprzeniesienie staje się dla terapeuty narzędziem do poznawania przeżyć pacjenta za pośrednictwem własnych doznań. Różnicowaniu tego, co w przeciwprzeniesieniu jest odpowiedzią na problemy pacjenta, a co reakcją na własne problemy terapeuty, dobrze służy superwizja.

Psychoterapeuci prowadzący zwłaszcza krótkoterminową terapię nie dokonują tak wnikliwych analiz przeciwprzeniesienia jak psychoanalitycy. Przez inne niż psychoanaliza szkoły terapeutyczne zjawisko to jest opisywane w kategoriach zgodnych z podstawowymi założeniami danego nurtu. Dla przykładu, z perspektywy psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-emocjonalnych (Keleman 1990) przeciwprzeniesienie odnosi się do mięśniowych, emocjonalnych, nawykowych postaw terapeuty. Postawy te ujawniają miniony ból i nie poznane dotychczas obszary jego funkcjonowania. Odpowiedzi na przeniesieniowe zachowanie pacjenta stanowią specyficzny wzorzec działania psychoterapeuty. Sposób, w jaki terapeuta reaguje somatycznie i emocjonalnie na pacjenta, traktowany Jest jako centralna kwestia w psychoterapii. Jeśli psychoterapeuta nie jest świadom własnych reakcji na poziomie neuronów, mięśni i emocji, może projektować je na to, co dzieje się w pacjencie.

4. Zjawisko oporu i przeciwoporu w psychoterapii. Str. 161-166.

OPÓR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

Zjawisko to zostało odkryte, opisane przez psychoanalityków. Reprezentanci innych orientacji psychoterapeutycznych także zajmują się oporem, ale w odmienny sposób.

2.1. UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE

Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie pokazują, iż zjawisko oporu u pacjentów neurotycznych funkcjonuje inaczej niż u osób z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne. Psychoanalitycy opisują także zjawisko przeciwoporu, które należy lokalizować w osobie psychoterapeuty — w przeciwieństwie do oporu (resistance), który jest zjawiskiem występującym u pacjenta.

2.1.1. Opór u neurotyków i pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne

W psychoanalizie opór jest traktowany jako wewnętrzna siła, która przeciwdziała postępowi w psychoterapii, zmianie u pacjenta. Jest to łamanie kontraktu terapeutycznego. Opór broni nerwicy, dąży do zachowania status quo, jest zjawiskiem nieświadomym. Stosując opór, pacjent powtarza sposoby obrony z własnej przeszłości, przeciwstawia się procedurze terapeutycznej, nie zdając sobie sprawy, że to czyni. Opór działa przez ego, jest funkcją ego.

Istnieją następujące przyczyny przejawiania oporu. Reakcja przeniesieniowa wywołuje opór, aby pacjent nie doświadczał traumatyzujących zdarzeń, z którymi jest ona związana. Opór zapobiega powrotowi do przykrych doznań, cierpień znanych pacjentowi w przeszłości. Może wynikać także z przyczyn głębszych niż emocjonalne, może być wyrazem impulsów płynących z id  pacjenta (Greenson 1968). Jest to wówczas opór przed ujawnieniem własnych tendencji agresywnych lub libidinalnych (seksualnych).

Psychoanalitycy zwracają również uwagę na to, że choroba poza cierpieniem daje pacjentowi także pewne zyski. Istnieją wtórne korzyści z przejawiania symptomów chorobowych. Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu pomiędzy tendencjami instynktowymi a tendencjami superego, które przeciwdziałają id. Symptom chorobowy jest kompromisem w tym sensie, iż po części wyraża tendencje instynktowe, ale nie w pełni, w sposób zamaskowany. 'Pozwala na zaspokojenie tendencji instynktowych, ale nie do końca.     

Dla przykładu histeryczny symptom konwersyjny — typu abazja, astazja może sprawiać, iż pacjentka w pewnych okresach życia doświadcza niedowładu kończyn. Ogranicza to swobodę jej działań uniemożliwia poruszanie się. Jednakże pacjentka ta może nie być wcale zainteresowanma udziałem w psychoterapii, aby się tego symptomu pozbyć. Zachęcana do poddania się terapii może ignorować przekazywane jej informacje i z pewnym upodobaniem opowiadać, w jakich okolicznościach jej symptom pojawił się —jak podczas spotkania towarzyskiego straciła władzę w nogach i mąż musiał ją zanieść do domu na własnych rękach. W tym przypadku zysk z choroby jawi się jako oczywisty.

Opór może wywodzić się z sił superego. W psychoterapii pacjenci ujawniają informacje o sobie, które mogą wzbudzać ich poczucie winy. Lęk przed karą ze strony superego może być źródłem oporu.                             

Istnieje wiele klinicznych form, w jakich opór przejawia się w funkcjonowaniu pacjenta. Typowym klinicznym objawem jest milczenie. Pacjenci nierzadko stwierdzają, że odczuwają pustkę w głowie, nie mają terapeucie nic do powiedzenia. Towarzyszyć może temu dostrzegane przez terapeutę niewerbalne komunikowanie pewnych napięć emocjonalnych. Zwłaszcza osoby, które stosowały medytację, wiedzą, jak trudno jest uzyskać stan wyciszenia wewnętrznego, usunąć z własnego umysłu myśli. Poczucie pustki w głowie u pacjenta trudno jest więc traktować w sposób dosłowny.

Innym przejawem oporu może być niechęć pacjenta do mówienia o tym, co się w nim pojawia, wynikająca z przekonania, że nie ma nic ważnego do przekazania terapeucie. Opór może występować w postaci komunikowania nawet ważnych dla pacjenta treści, ale w sposób emocjonalny. Może być to przekazywanie istotnych informacji monotonnym głosem, z wielkim dystansem, np. pacjent na pytanie o swoje emocje może odpowiadać „Myślę, że czuję..." Przejawem oporu jest także demonstrowanie przez zachowania niewerbalne dużego pobudzenia emocjonalnego, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeżywanych odczuć.

Pacjent może także ujawniać opór przez fiksację na określonych treściach, organiczanie swoich relacji do wąskiej klasy doświadczeń. Dla przykładu, pacjent może mówić wyłącznie o własnej przeszłości, nie informować o tym, co dzieje się w jego aktualnym życiu. Oporem jest również przekazywanie podczas psychoterapii banalnych treści. Na przykład pacjent, który w czasie ostatniej sesji mówił o ważnej w historii jego życia nieudanej miłości, która doprowadziła go do próby samobójczej, na następnym spotkaniu może zacząć opowieść o łowieniu ryb, o składkach wpłacanych w związku łowieckim itp.       

Pacjent może demonstrować opór, konsekwentnie nie podejmując określonej problematyki, np. osoba depresyjna może nie ujawniać poczucia winy związanego ze śmiercią własnej matki.

Jeszcze inną formą oporu jest sztywność, stereotypowe powtarzanie pewnych zachowań. Techniką unikania ekspresji ważnych emocjonalnie treści może być postać oporu wyrażająca się w wypowiedziach pełnych ogólnikowych, abstrakcyjnych czy technicznych sformułowań — a przez to mniej zagrażających.

Jako opór traktowane jest również spóźnianie się na sesje psychoterapeutyczne, zapominanie o spotkaniu z terapeutą. Oporem jest także demonstrowanie przez pacjenta podczas sesji znudzenia, ziewanie itp.

Wyrazem oporu może być też nagła poprawa funkcjonowania pacjenta, znikniecie objawów, mimo że nie były one poddawane przepracowaniu. Taka nagła, nieoczekiwana poprawa może stanowić formę ucieczki przed dalszym zajmowaniem się trudną problematyką. Przejawem oporu jest również sytuacja przeciwna. W efekcie interpretacji pacjent doznał wglądu, stosowano następnie przepracowanie problematyki, a mimo to nie nastąpiła żadna zmiana w jego funkcjonowaniu.

Najważniejszą formą oporu jest ...