NEUROLOGIA
URAZY KRĘGOSŁUPA
Trzykolumnowy podział wg. Denisa:
A) przód trzonu kręgów (do środka grubości kręgów),
B) trzony kręgowe (do początku wyrostków poprzecznych),
C) wyrostki stawowe, poprzeczne, łuki kręgowe, kanał kręgowy.
Epidemiologia:
2,5 – 3,5 / 100 000 mieszkańców / rok,
50% - dotyczy kręgów szyjnych,
5 – 6 x częściej dotyczy mężczyzn.
Wypadki najczęstsze:
- komunikacyjne,
- upadki z wysokości,
- urazy sportowe.
W okresie letnim najczęściej na neurologię trafiają ludzie młodzi, szczególnie skoczkowie do wody.
Podział mechanizmów urazów kręgosłupa:
· osiowe:
- kompresyjne (zgniecenia kręgów),
- wybuchowe,
· fleksyjno – ekstensyjne:
- zgięciowe (zwichnięcie, złamanie trzonu, uszkodzenie więzadeł grupy tylniej),
- wyprostny (złamanie łuku kręgowego, uszkodzenie więzadła podłużnego przedniego)
Mechanizm kompresyjny - zgniecenie trzonu bez rozerwania aparatu więzadłowego.
Mechanizm wybuchowy – występuje przy dużej sile urazu, złamanie z rozerwaniem aparatu więzadłowego.
Mechanizm zgięciowy :
- rozerwanie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych,
- rozerwanie torebek stawowych, ze zwichnięciem lub podwichnięciem,
- uszkodzenie więzadła podłużnego tylnego,
- uszkodzenie krążka międzykręgowego,
- przemieszczenie trzonów kręgowych,
- złamanie kompresyjne trzonu.
Mechanizm wyprostny:
- rozerwanie więzadła podłużnego przedniego,
- uszkodzenie krążka międzykręgowego (jądra miażdżystego).
Klasyfikacja urazów kręgosłupa:
· stabilne:
- wyprostne,
- kompresyjne,
· niestabilne:
(uszkodzenia aparatu więzadłowego, głównie kolumny tylniej)
- fleksyjne,
- kompresyjno – destrykcyjne,
- wybuchowe.
Pourazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego:
Ø pierwotne:
- mechaniczne – uraz bezpośredni, np. wbicie noża bezpośrednio w rdzeń
Ø wtórne:
- niedokrwienne (do rdzenia kręgowego dostaje się zator, skrzep, blaszka miażdżycowa) lub krwotoczne ( gdy istnieją wady naczyniowe),
- obrzęk pogłębiający zmiany (w przypadku np. wstrząśnienia w rdzeniu narasta obrzęk).
Złamanie Jeffersona – stabilne, wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego C1.
Złamanie Andersena – złamanie kręgu obrotowego C2, typy:
- I – złamanie tylko samego szczytu zęba obrotnika (złamanie stabilne),
- II – szczelina złamania biegnie przez podstawę zęba obrotnika (złamanie niestabilne, często dochodzi do przecięcia poprzecznego rdzenia),
- III – szczelina złamania przechodzi przez trzon kręgu
(złamanie stabilne).
Złamania te można zbadać jedynie przez zdjęcie RTG.
Kręgozmyk - przemieszczenie kolumny kręgów leżących wyżej względem kręgu niżej położonego.
Spondylosis – przerwanie ciągłości łuku u podstawy górnego wyrostka stawowego.
Typy kręgozmyków:
- urazowy ( w wyniku urazu dochodzi do przemieszczenia dwóch kolumn),
- więzinowy (dochodzi do uszkodzenia więzadeł)
· złamanie ze zmęczenia (stała, wymuszona pozycja, gdy więzadła są napięte),
· urazowe, ostre złamanie więziny,
· wydłużenie więziny bez przerwania jej ciągłości,
- dysplastyczny,
- degeneracyjny,
- patologiczny (np. nowotwory, gruźlica).
Stopień kręgozmyku:
Ø Io, przemieszczenie o ¼ trzonu,
Ø IIo, przemieszczenie o ½ trzonu,
Ø IIIo, przemieszcz. o ¾ trzonu,
Ø IVo, całkowite przemieszczenie trzonów w stosunku do siebie.
Podział kliniczny uszkodzeń rdzenia kręgowego:
v całkowite – zniesienie czucia i porażenie mięśni na poziomie uszkodzenia i poniżej,
v częściowe:
- 1 stopnia – porażenie, zniesienie czucia, ślad odruchów głębokich,
- 2 stopnia – znaczmy niedowład, zespół Brown-Sequarda,
- 3 stopnia – niedowład nieuniemożliwiający funkcjonowania.
Zespoły neurologicznego, częściowego uszkodzenia rdzenia:
· zespół Brown-Sequarda:
- tożsamostronne porażenie połowicze i zniesienie czucia proprioceptywego,
- przeciwstronny ubytek czucia bólu i temperatury,
· zespół centralny:
- po wyprostnym uszkodzeniu kręgosłupa (głowa odgina się ku tyłowi),
- ucisk rogów przednich rdzenia,
- zaburzenia krążenia tętnicy rdzeniowej przedniej zaopatrującej rogi przednie i centralną część rdzenia,
- niedowład czterokończynowy, silniejszy w kk. górnych,
- zaburzenia czucia bólu i temperatury,
- zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (zatrzymanie oddawania moczu a później bezwiedne oddawanie moczu).
· stłuczenie tylnej części rdzenia:
- odwracalne uszkodzenie rogów tylnych rdzenia,
- bóle,
- zaburzenia czucia o charakterze mozaikowej przeczulicy,
- mrowienie szyi, kończyn górnych i tułowia,
· zespół wstrząśnienia rdzenia:
- krótkotrwałe, przemijające zaburzenia czynności rdzenia,
- całkowity powrót funkcji w ciągu minut/godzin,
· zespół tętnicy rdzeniowej przedniej:
- całkowite porażenie ruchowe poniżej uszkodzenia,
- zaburzenia czucia bólu poniżej uszkodzenia,
- częściowo zachowane czucie ułożenia i wibracji.
Rozpoznanie urazu kręgosłupa na miejscu wypadku:
v przytomny:
- z objawami poprzecznymi, - rozpoznanie złamania,
(plegie, porażenia połowicze),
- bez objawów neurologicznych - podejrzenie złamania,
(należy unieruchomić pacjenta, przykładamy chociaż ubranie, aby się nie ruszał)
v nieprzytomny:
- obrażenie głowy - podejrzenie złamania
Postępowanie na miejscu wypadku:
Rdzeniowe objawy
neurologiczne
WYPADEK Unieruchomienie do wydobycia
i transportu do ośr. specjalist.
podejrzenie złamania kołnierz , nosze próżniowe
Złamanie niestabilne i zwichnięcie kwalifikuje się do operacji, złamanie stabilne – postępowanie zachowawcze.
Metody repozycji nieoperacyjnej:
- manualna (ucisk dwóch przemieszczonych okolic odłamów, próba nastawienia),
- kołnierz Schanza,
- gorset typu „Minerwa”,
- klamra Crutchfielda (wyciąg bezpośredni za czaszkę),
- pętla Glissona (wyciąg pośredni za czaszkę),
- aparat dystrykcyjny „Halo”.
Obciążenia wyciągu (wg.Crutchfielda):
- złamania – proporcjonalnie do nr.kręgu (C5-5kg, C7-7kg…)
- zwichnięcia – mnożymy x2.
Czas wyciągu:
- złamania – 6-8 tygodni,
- zwichnięcia – 8-10 tygodni.
Zwichnięcia kręgosłupa szyjnego z uciskiem na rdzeń:
- szybkie założenie bezpośredniego wyciągu czaszkowego (klamra),
- wyciąg czaszkowy pośredni (pętla Glissona),
- repozycja manualna.
Szybkie obarczenie rdzenia w ciągu pierwszych godzin stwarza korzystne warunki powrotu funkcji.
Metody obrazowania w urazach kręgosłupa:
RTG TK MRI
przytomny z objawami poprzecznymi ++ ++ +++
nieprzytomny z obraż. głowy +++ + +
przytomny b.o. neurologicznych +++ + +
Dostępy operacyjne:
-tylne, - przednie.
Metody operacyjne:
- korporektomia (usunięcie trzonu kręgu i zastąpienie czymś innym),
- wertebrektomia (wycięcie żebra przy dostępie do kręgosłupa, rdzenia),
- laminektomia (usunięcie całej tylniej struktury kostnej kręgosłupa),
- costotranswersektomia (usunięcie głowy i szyjki żebra),
- dyscektomia (usunięcie dysku),
- spondylodeza (stabilizacja),
- stabilizacja wewnętrzna.
Stabilizacja wewnętrzna:
§ przednia:
- przyczepy kostne,
- koszyki międzytrzonowe,
- płytki szyjne
§ tylna:
- śruby transpedikularne,
- haki laminarne.
Zastosowanie systemów stabilizacji wewnętrznej w urazach kręgosłupa:
- odbarczenie uciśniętych elementów nerwowych,
- operacyjna repozycja,
- jednoczesna stabilizacja.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA – SPONDYLOZA
Na trzonach kręgów tworzą się osteofity.
Krążki międzykręgowe – dyskopatie,.
Stawy międzykręgowe – osteolity.
Więzadła żółte – przerosty (pogrubienie).
Drzewiaste wyrośla trzonów od strony jamy brzusznej są bez znaczenia, jeśli występują jednak od strony kanału kręgowego powodują zwężenie, ucisk na rdzeń kręgowy, a to jest powodem miejscowego niedokrwienia i uszkodzenia rdzenia.
Krążek międzykręgowy starzeje się od 15 roku życia, tworzą się zmiany zwyrodnieniowe. Do 15 lat mają własne unaczynienie, są elastyczne, po tym czasie naczynia zarastają, przechodzą przez pierścień włóknisty, tworzą się blizny.
Dysk ma więc miejsca słabsze. Zmiany zwiększają się w czasie wysiłku. Po 15 roku życia dysk odżywia się przez osmozę trzonów i staje się zwłókniony i odwodniony.
W stawach międzykręgowych zmiany dotyczą wyrostków międzykręgowych, tu na każdym poziomie wychodzą korzenie i przez zmianę otwór ten staje się węższy,co w konsekwencji powoduje ucisk i bóle korzeniowe (ucisk i niedokrwienie).
Więzadła żółte, natomiast, wyścielają kanał kręgowy, prawidłowo są wąskie i przylegają do kręgów. W wyniku zmian ulegają pogrubieniu i uciskają rdzeń.
Stenoza kanału – ucisk struktur wewnątrzkanałowych (od 40 roku życia), uogólnione zmiany zwyrodnieniowe, dotyczące wszystkich struktur wcześniejszych. Mogą prowadzić do zaburzenia siły, mrowienia, drętwienia i prowadzą do zaburzeń wypróżniania się.
Lumbalgia – ból krzyża, nie promieniuje do kończyn.
Ból korzeniowy – rwa kulszowa.
Dyskopatia, czynniki decydujące o tworzeniu:
- zwyrodnienie pierścienia włóknistego i jądra,
- przemieszczenie jądra miażdżystego,
- włóknienie jądra miażdżystego.
Na zdjęciach, jeśli jest dobrze uwodnione – to jest jasne, zwyrodnienie z odwodnieniem – ciemne. Powoduje ucisk worka oponowego o powoduje ból.
Leczenie farmakologiczne jest bezcelowe.
Jeśli pojawia się wypuklina można ją odprowadzić, ale otwór, przez który przechodzi pozostanie. Gdy przerwany zostanie pierścień włóknisty, żadna manipulacja nie daje efektów. Jedyne leczenie to operacja. Otwarcie i usunięcie wpadniętych i luźnych elementów.
Pozycje korzystne:
- leżenie na plecach,
- leżenie na boku,
Pozycje niekorzystne:
- stojąca, .
- stojąca, pochylona w przód,
- stojąca z ciężarem,
- siedzenie,
- siedzenie nieprawidłowo.
Zespoły bólowe korzeniowe:
L4 – bóle, parestezja lub osłabienie czucia w dermatonie L4,
n...
dziubusek30