…………………………………, …………...
(miejscowość, data)
……………………………………..
(nazwa pracodawcy)1
…………………………………….
(adres pracodawcy)
(Regon pracodawcy)
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w ……………………………..2
……………………………..
Znak:3
W związku z obowiązkiem nałożonym w § 6 ust. 2 i 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2. 04. 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649) na podmioty przeprowadzające prace z tego zakresu niniejszym zgłaszamy zamiar rozpoczęcia wykonywania tych prac:
1. rodzaj lub nazwa wyrobów zawierających azbest wg. Dz.U.01.112.1206:4
Lp.
Rodzaj lub nazwa odpadu
Oznacz. kodowe odpadu
Uwagi
1.
2.
3.
4.
06 07 01
06 13 04
10 11 81
10 13 09
10 13 105
15 01 11
15 02 02
16 01 11
16 02 12
17 06 01
17 06 05
17 09 03
20 01 35
2. planowana data rozpoczęcia prac ………………………………………………………...,
3. planowana data zakończenia prac ………………….....................................................,
4. adres obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej …………………..
………………….............................................................................................................,
5. liczba pracowników, którzy w miejscu wykonywania prac będą mieli kontakt z azbestem …………………………………………………………………………………….,
6. nr i data decyzji o zatwierdzeniu programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi6 ………………………………………………………………………………………………..,
7. organ, który wydał decyzję wymienioną w poprzednim punkcie6 …………………….
…………………………………………………………………………………………………..
W załączeniu przekazujemy następujące dokumenty:
1. kopia aktualnej oceny stanu wyrobów zawierających azbest,
2. zobowiązanie wykonawcy powyższych prac do przedłożenia nowego zgłoszenia w przypadku zmiany warunków prowadzenia robót.
………………………………….
(podpis pracodawcy)
Pouczenie:
1 – wpisać dane pracodawcy lub przyłożyć pieczęć firmową,
2 – wpisać właściwy adres w zależności od miejsca wykonywania prac,
3 – pole może pozostać puste,
4 – w tabeli pozostawić tylko te wiersze z nazwami i kodami odpadów, których
istnienie w planowanym miejscu wykonywania prac stwierdzono,
5 – do usuwania odpadów z tej grupy nie jest konieczne posiadanie programu
gospodarki odpadami niebezpiecznymi,
6 – podanie danych w tych punktach zostawia się uznaniu zgłaszającego.
1
szumi1