Cukrzyca.doc

Leki a gospodarka węglowodanowa. Leczenie cukrzycy

Cukrzyca typu 1

·         U osób z genet predyspozycją, uaktywnia się pod wpływem czynn zewn (wirusy, bb mleka krowiego, środki konserwujące, żywność i inne)

·         Indukcja autoagresji i zanik kom B wysp trzustki

·         Manifestacja: duża hiperGlc, cukromocz, wybitnie nasilone obj: pragnienie, wielomocz, spadek m.c., świąd sromu, zap żołędzi -> jeśli brak leczenia to kwasica ketonowa i śpiączka

·         p/ciała: ICA (islet cell antibodies), anty-GAD (p/dekarboksylazie kw glutaminowego), IA-2 (p/ciała p/fosfatazie tyrozyny bb), IAA (p/endogennej insulinie)

·         LADA: to cukrzyca typu I w formie latentnej, ujawniająca się dopiero u dorosłych

Cukrzyca typu 2

·         Insulinoniezależna, choroba dorosłych, gł po 30-40rż

·         Dominuje insulinooporność, często stęż insuliny podniesione

·         Tow.: otyłość brzuszna (centralna), nadciśnienie tt, dyslipidemia (wzrost TG, spadek HDL)

Cukrzyca wtórna

·         Spowodowana chorobami, usunięciem trzustki

·         Przy duzach wydzielających hh antag insuliny (glukagon, GKS, GH, aminy katecholowe)

·         MODY (cukrzyca uwarunk genet, o łagodnym przebiegu, zaburz wydzielania insuliny, coś jak typ 2 u dzieci)

Cukrzyca ciężarnych

·         Jawna cukrzyca lub/i IGT

·         Diabetogenny metaboliczny i hh wpływ ciąży na organizm

·         Zwiększa ryzyko późniejszego zachorowania na cukrzycę, gł typu 2

Powikłania cukrzycy

·         Ostre: kwasica ektonowa, śpiączka hipermolarna (osmotyczna), kwasica mleczanowa

·         Przewlekłe: mikroangiopatia (nefropatia, retinopatia), makroangiopatia (ch niedokrwienna serca, udar mózgu, zgorzel stopy), neuropatia

Badania

·         OGTT

·         HbA1c

·         Fruktozamina

·         BMI

Wydzielanie i mech działania

·         Insulina to bb, 51 aa, 2 łańcuchy poli[peptydowe A i B połączone dwoma mostkami S-S

·         W ap Golgiego kom B wysp powstaje prohormon, który potem rozpada się na insulinę i peptyd C (równomolowo)

·         40% insuliny wydziela się w warunkach podstawowych, reszta po posiłkach

·         wydzielanie ma charakter pulsacyjny, duże fale co 1,5-2h, a na nie nakładają się mniejsze, co 8-16 min

·         trzustka zdrowego człowieka wydziela na dobę 24-48j.m. insuliny

Wskazania

·         DM1

·         LADA

·         Długotrwała DM2 (wtórna nieskuteczność poch sulfonylomocznika)

·         Chorzy z postępująco nefro- i retinopatią

·         Nieotyli chorzy z zaawans makroangiopatią

·         Ogólnie insuliną leczymy ok 20% cukrzyków

·         Okresowe leczenie insuliną: u chorych z DM2 w kwasicy ketonowej, śpiączce hipermolarnej, kwasicy mleczanowej, ostrych zakażeniach (czyraczość, ropowica, zgorzel, odmiedniczkowe ZN, ostre zap grucz krokowego, zap płuc), w zak przewlekłych, ostrym zawale serca, cukrzycy ciężarnych i ciąży u wszystkich kobiet z cukrzycą przedciążową, podczas zabiegów chir wymagających znieczulenia ogólnego

Rodzaje i właściwości preparatów insuliny

·         Do insulin cykowych zaliczamy zawiesinę insuliny bezpostaciowej – semilente, z tym, że zalicza się do prep krótkodziałających, jednak o późniejszym (1-1,5h) i dłuższym (do12h) okresie działania w por z krystalicznymi

·         Lantus to odrębny przedstawiciel analogu insuliny ludzkiej o przedłużonym okresie działania (insulina glargin): rozpuszcz w środ słabo kwaśnym (pH 4,0), ulega wytrąceniu w obojętnym pH tk podskórnej, co zwalnia jej przenikanie do krwi; w por z insuliną izofanową działa nieco później, dłużej, ale jej stęż jest niższe i b.stałe (przez 24h), nie powodując hipoGlc, ale wyraźnie zmniejszając Glc na czczo

Dawkowanie

·         Przeciętnie 0,5-1,0 jm/kg m.c

·         U chorych otyłych z insulinoopornością do 1,5 jm/kg mc

·         Zwiększamy dawkę w stanach wymagających większej podaży insuliny (ciąża, zakażenia)

·         U chorych na DM1 leczenie insulina powinno naśladować fizjol rytm wydzielania tego hh, aby zapewnić normoGlc lub najbardziej do niej zbliżoną Glc w ciągu całej doby -> przed każdym głównym posiłkiem wstrzykujemy odp dobraną dawkę insuliny szybko (krótko działającej), natomiast do zapewnienia podstawowego stęż insuliny używamy 40-50% dobowej (wyliczonej dawki) w postaci insuliny o średnio długim  okresie działania (lente/izofanową) lub długim okresie działania (ultralente lub glargin) – wtedy podajemy ją przed spoczynkiem nocnym

·         Alternatywnie: wstrzykiwanie insuliny 2x/dobę (przed śniadaniem i przed kolacją) w postaci gotowych mieszanek -> przy takim leczeniu chory musi przestrzegać godzin i składu posiłków, wcześniej planować wysiłek fizyczny

·         W DM2, kiedy poch sulfonylomocznika stają się nieskuteczne, stosujemy insulinę dodatkowo

Powikłania i DN

·         HipoGlc: najczęstsze powikłanie, często z winy pacjenta (wysiłek, niezdyscyplinowanie, pominięcie posiłku, przedawkowanie insuliny, alkohol w dużej ilości), bardziej podatni są chorzy z DM1’ obj: wtórne wydzielenie amin katecholowych i pobudzenie ukł współcz (głód, pobudzenie, osłabienie, poty, bladość, częstoskurcz, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśn), neuroglikopenia (niepokój, splątanie, zaburz mowy, omamy, zaburz widzenia, kurcze mm toniczne i kloniczne, wzmożenie odruchów, dodatni o Babińskiego, porażenia i utrata przytomności) -> w ciężkiej hipoGlc nawet wstrząs i zgon -> podajemy podskórnie lub domm 1mg glukagonu, można też podać dożż 50mg 20%Glc, potem wlew 5-10% Glc

·         Uczulenie na insulinę: uczulenie skórne późne (odczyn kom typu tuberkulinowego, pierwsze 2 tyg leczenia, pojawia się po 24h od wstrzyknięcia, sam ustępuje, zwykle po 1-2dniach), uczulenie skórne wczesne miejscowe i uogólnione wywołane obecnością reagin IgE (po dłuższym okresie leczenia insuliną, po 2h od wstrzyknięcia pojawia się odczyn miejscowy, np pokrzywka, obrzęk Quinkego, może nawet dojść do wstrząsu) -> w tym drugim przypadku najpierw próbujemy zamienić insulinę wieprzową na ludzką lub jej analogi silnie działające, jeśli to nie skutkuje to podejmujemy próby odczulania

·         Insulinooporność immunologiczna przedreceptorowa: nadmierne wiązanie i unieczynnianie insuliny przez IgG i IgM p/insulinie, występuje po kilku m-cach lub latach leczenia insuliną, rozpoznajemy, gdy dobowe zapotr...