Agata Będzichowska
Paulina Bożek
Małgorzata Fidos
IVRS Wydział Wojskowo-Lekarski
Gr.IX
Historia Choroby
Imię i nazwisko pacjenta: Szyszko Ryszard
wiek: 78 lat
zawód: emeryt
data przyjęcia do szpitala: 14.04.2010
data wypisu: -
Badanie podmiotowe:
Dolegliwości główne:
Pacjent przyjęty do Kliniki dn. 14.04.2010r. na podstawie skierowania od lekarza pierwszego kontaktu z powodu pojawienia się dnia poprzedniego bólu lewej strony klatki piersiowej, który promieniował ku stronie prawej oraz ku dołowi. Bólowi towarzyszyła duszność, uczucie ucisku.
Przebieg choroby:
Po przyjęciu do Kliniki na podstawie wykonanego zdjęcia RTG klatki piersiowej zdiagnozowano odmę samoistną płuca lewego. Wykonano także EKG oraz echokardiografię celem wykluczenia sercowych przyczyn dolegliwości pacjenta. Dnia 16.04.2010 założono dren odciągając 10 strzykawek powietrza, następnie podłączono układ do próżni. Dnia 19.04.2010 usunięto dren z powodu prawie całkowitego jego wysunięcia się z jamy opłucnej. Wytworzyła się odma podskórna oraz niewielka odma opłucnowa nadobojczykowa. Pacjent pozostaje na oddziale celem dalszej obserwacji w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkuje, nie zgłasza żadnych dolegliwości.
Hospitalizacje i zabiegi operacyjne:
· POChP – zdiagnozowana ok. 5-6 lat temu na podstawie przypadkowej spirometrii
· Carcinoma laryngis – 2005r. – częściowa laryngektomia
2007r. – wznowa
2008r. – naświetlania
· Tętniak aorty brzusznej – zdiagnozowany 3 lata temu na podstawie USG, leczony zachowawczo
· Gruczolaki nadnerczy – obustronnie, zdiagnozowane w ubiegłym roku w styczniu (subkliniczny zespół Cushinga)
· Kamica pęcherzyka żółciowego
Choroby przewlekłe:
DM-
HA+
TBC-
WZW +
Warunki socjalne:
Emerytowany pracownik biurowy, zamieszkały w bloku na drugim piętrze razem z córką, warunki lokalowe dobre.
Pacjent nie pali od 2004 r. wcześniej 50 lat po 20-30 papierosów
Alergie – nie podaje
Wywiad rodzinny:
Matka zmarła na raka żołądka w wieku 62 lat
Badanie przedmiotowe:
Badanie ogólne:
· Wzrost: 169cm
· Ciężar ciała: 66kg
· Stan ogólny dobry
· Pacjent przytomny, kontakt słowno logiczny zachowany
· Budowa ciała asteniczna, pozycja dowolna
· Węzły chłonne, dostępne w badaniu palpacyjnym niepowiększone.
· Skóra o wzmożonej pigmentacji, tk. podskórna miernie rozwinięta, mięśnie słabo rozwinięte wyniosłe ponad powierzchnię skóry o wzmożonej barwliwości twory zlokalizowane na tułowiu
Układ oddechowy: wdechowo ustawiona klatka piersiowa, wyczuwalne trzeszczenia przy ucisku lewej okolicy podłopatkowej oraz obrzęk tkanek tej okolicy, osłabiony szmer pęcherzykowy po stronie lewej, chrypka, tor oddychania mieszany, liczba oddechów ok. 15/min., drżenie piersiowe prawidłowe, symetryczne, odgłos opukowy na polami płucnymi jawny.
Układ krążenia: uderzenie koniuszkowe prawidłowe, osłuchowo:, czynność serca miarowa, tętno na obwodzie zgodne z akcją serca o częstości 80/min, tony serca głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane bez szmerów patologicznych.
Jama brzuszna: powłoki brzuszne wysklepione powyżej poziomu klatki piersiowej, brak cech krążenia obocznego. Przy palpacji jama brzuszna prawidłowo napięta, niebolesna, objaw chełbotania ujemny. Brzeg wątroby nie wystaje spod łuku żebrowego. Patologicznych oporów w obrębie jamy brzusznej nie stwierdza się. Perystaltyka zachowana
Kończyny: zbudowane prawidłowo – symetryczne, z zachowanymi proporcjami. Mięśnie słabo rozwinięte. Tętno symetryczne i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana.
Rtg 19.04.2010r.
Płaszcz odmy opłucnowej szerokości 21mm w szczycie i około 14 u podstawy płuca lewego. Rozedma podskórna w tkankach miękkich lewej części klatki piersiowej. Płuco prawe o zmniejszonej objętości z cechami zmian włóknistych i przewlekłych około oskrzelowych. Aorta wydłużona i poszerzona. Sylwetka serca w granicach normy. Zrosty opłucnowe u podstawy obu płuc.
Rozpoznanie: odma opłucnowa płuca lewego, POChP, rozedma podskórna po założeniu drenu.
Proponowane leczenie:
Prestarium 5 mg wieczorem
Fraxiparin 0,3 2x1tabl
Furosemid 1 amp iv doraźnie
Resorcini maść
Tritace 2,5mg wieczorem
Tramadol 2x1tabl
Zalecenia:
- kontrola glikemii
- kontrola ciśnienia tętniczego
Różnicowanie bólu w klatce piersiowej
- ból pochodzenia sercowego
a) dławica piersiowa i zawał serca
b) częstoskurcze
c) przełomy nadciśnieniowe
d) wady aortalne
e) wypadanie płatków zastawki dwudzielnej
f) kardiomiopatia przerostowa
g) zapalenie osierdzia ( ostry ból nasilający się w pozycji leżącej oraz przy wdechu, ustępujący przy płytkim oddychaniu oraz w pozycji stojącej, często przypominający zgagę; może być słyszalny szmer tarcia osierdziowego)
- ból pochodzenia pozasercowego
a)zatorowość płucna
b) zapalenie opłucnej(ból pochodzący z opłucnej, pogarsza się przy oddychaniu, zwykle umiejscowiony, częsty kaszel lub krwioplucie, słyszalny szmer tarcia opłucnowego)
- choroby śródpiersia lub aorty
a)zapalenie śródpiersia, guz śródpiersia
b) tętniak rozwarstwiający aorty(gwałtownie pojawiający się bardzo silny ból, promieniujący do pleców; może promieniować także do podbrzusza, ud oraz bioder. Nie modyfikują go zmiany pozycji ciała)
-choroby przełyku (ból przełyku zwykle nie wykazuje związku z wysiłkiem fizycznym
i rzadko promieniuje do lewej ręki. Nasila się podczas leżenia na płaskim podłożu lub po obfitym posiłku. Ulgę przynosi odbijanie, przyjęcie pozycji stojącej, leki zobojętniające kwas żołądkowy, ale czasem także nitrogliceryna i blokery kanału wapniowego. Może współistnieć z dławicą)
a)choroba refleksowa przełyku
b) achalazja
c) zespół Boerhaave
-choroby żeber lub kręgosłupa (bóle są związane z pozycją ciała, wywoływane przez ucisk, ostre, często dokuczliwe, może to być napięcie wywoływane przez skurcz mięśni piersiowych. Często chorzy wskazują bolesne miejsce jednym albo dwoma palcami)
a)zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego lub piersiowego
b) półpasiec
- choroby jamy brzusznej z promieniowaniem bólu do klatki piersiowej
a)ostre zapalenie trzustki
b)kolka żółciowa
c) choroba wrzodowa żołądka
d) zespół Roemhelda
amfalko