Kryteria.pdf

Suplement Diabetologiczny

Jan Tatoń, Anna Czech

Kryteria

diagnostyki

cukrzycy i innych

zaburzeń glikemii

¿eniu glukozy we krwi, które umo¿li-

wi³yby:

odró¿nianie osób z niewielkimi za-

burzeniami homeostazy glukozy,

jak:

– upoœledzenie (niewielkie pod-

wy¿szenie) glikemii na czczo,

– upoœledzenie tolerancji glukozy,

czyli niewielkie podwy¿szenie

glikemii po podaniu testowej

iloœci glukozy doustnie,

– podwy¿szenie stê¿enia glukozy

we krwi kiedykolwiek w ci¹gu

dnia, które wskazywa³oby na

stan odpowiadaj¹cy definicji cu-

krzycy,

Trzy kategorie

hiperglikemii

Do trzech kategorii zaburzeñ prze-

jawiaj¹cych siê hiperglikemi¹ nale¿¹:

utajony, bez jakichkolwiek objawów.

Czêsto dotyczy osób z oty³oœci¹. Nie-

uchwytny pocz¹tek stwierdza siê

u przesz³o 85 proc. chorych, ostry

pocz¹tek choroby mo¿na okreœliæ

u 15 proc. Niekiedy cukrzyca typu

doros³ych daje o sobie znaæ uporczy-

w¹ czyracznoœci¹, zgorzel¹ stopy,

œwi¹dem sromu (grzybic¹), nerwobó-

lami lub nag³ymi zaburzeniami wzro-

ku. W okresie utajenia choroby roz-

poznanie mo¿na ustaliæ jedynie za

pomoc¹ prób obci¹¿enia glukoz¹.

cukrzyca - do rozpoznania cukrzy-

cy, tak u doros³ych, jak i dzieci ko-

nieczne jest stwierdzenie typo-

wych objawów oraz hiperglikemii

wg kryteriów Œwiatowej

Organizacji Zdrowia lub tylko hi-

perglikemii wg kryteriów ŒOZ,

ustalenie wielkoœci glikemii, od

których rozpoczyna siê zapadal-

noœæ na niektóre objawy lub ze-

spo³y cukrzycy – retinopatiê, ne-

fropatiê, chorobê niedokrwienn¹

serca, mózgu, koñczyn dolnych,

zespo³y neuropatii i inne powik³a-

nia; te wielkoœci sugeruj¹ ju¿ bio-

chemiczne cele leczenia cukrzycy,

upoœledzenie tolerancji glukozy –

rozpoznawane na podstawie testu

doustnego obci¹¿enia 75,0 g glu-

kozy,

okreœlenie korelacji pomiêdzy ró¿-

nymi kategoriami stê¿enia glukozy

we krwi a innymi metabolicznymi

oraz uk³adowymi i narz¹dowymi

zaburzeniami w cukrzycy, np. prze-

mian¹ t³uszczów, bia³ek, pozio-

mem ciœnienia têtniczego, stanem

czynnoœciowym œródb³onka itd.,

Stężenie glikemii we

krwi/osoczu jako kryterium

rozpoznania głównych

kategorii patologicznej

hiperglikemii

Kliniczne objawy cukrzycy wyni-

kaj¹ z patofizjologicznego dzia³ania

hiperglikemii. Do wywo³ania dolegli-

woœci i objawów przedmiotowych

typowych dla cukrzycy zazwyczaj

konieczne jest znaczne podwy¿sze-

nie glikemii, doprowadzaj¹ce do glu-

kozurii i diurezy osmotycznej, a tak-

¿e bardziej ogólnych zaburzeñ meta-

bolizmu, np. dyselektrolitemii,

ketozy, dyslipidemii i wielu innych.

Nie zauwa¿a siê zbyt œcis³ej korela-

cji pomiêdzy objawami klinicznymi

a biochemicznymi, zw³aszcza w za-

burzeniach o ma³ym nasileniu hiper-

glikemii lub przejœciowych. Mog¹

nie powodowaæ typowych objawów

cukrzycy, lecz stanowi¹ przyczynê

patogenetyczn¹ jej dalszego nasila-

nia, a tak¿e ciê¿kich, przewlek³ych

powik³añ – angiopatii i neuropatii cu-

krzycowej, patologii ci¹¿y lub obni-

¿enia odpornoœci przeciwbakteryjnej.

upoœledzenie glikemii na czczo –

rozpoznawanie za pomoc¹ ozna-

czenia glikemii na czczo w stan-

dardowych warunkach.

Kliniczna symptomatologia

Objawy cukrzycy typu 1

Pocz¹tek choroby jest najczêœciej

ostry, tzn. objawy narastaj¹ w ci¹gu

kilku dni, niekiedy jednak bywa po-

wolny – objawy choroby narastaj¹

w ci¹gu kilku tygodni. Do typowych

nale¿¹:

stwierdzenie, czy przyjête kryteria

zmian w glikemii maj¹ podobne

lub ró¿ne znaczenie w odmien-

nych populacjach.

wzmo¿one pragnienie i wielo-

mocz,

Na podstawie powy¿szych oko-

licznoœci zrewidowa³ dotychczasowe

i og³osi³ w 1999 r. nowe kryteria roz-

poznawania cukrzycy Komitet Eks-

pertów Œwiatowej Organizacji

Zdrowia, dzia³aj¹cy przy wsparciu

Amerykañskiego Towarzystwa Dia-

betologicznego (ADA). Badanie gli-

kemii (wartoœci dla osocza krwi ¿yl-

nej) umo¿liwia zró¿nicowanie miê-

dzy stanami hiperglikemii (tab. 1.):

sk³onnoœæ do rozwoju ketozy,

chudniêcie (mimo nadmiernego

³aknienia),

ogólne os³abienie.

W ok. 30. proc. przypadków po

burzliwym pocz¹tku w 2.–3. mies. le-

czenia choroby wystêpuje przejœcio-

we wygasanie objawów (remisja),

która utrzymuje siê niekiedy kilka

miesiêcy lub d³u¿ej.

glikemia na czczo:

– prawid³owa glikemia na czczo:

<6,1 mmol/l (<110 mg/dl),

– podwy¿szenie glikemii na czczo:

≥

110 mg/dl), ale

<7,0 mmol/l (<126 mg/dl),

– cukrzyca: 2-krotne stwierdzenie

glikemii na czczo:

6,1, mmol/l (

≥

Obraz kliniczny

cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu doros³ych mo¿e

przez wiele lat przebiegaæ w sposób

Z powy¿szych wzglêdów ko-

nieczne jest okreœlenie jak najbar-

dziej œcis³ych kryteriów zmian w stê-

≥

7,0 mmol/l

(

≥

126 mg/dl),

Przewodnik

Lekarza

odró¿nianie osób z prawid³owym

metabolizmem glukozy od osób

z jego zaburzeniami,

Suplement Diabetologiczny

glikemia w 2 godz. po doustnym

podaniu 75,0 glukozy:

– prawid³owa tolerancja glukozy:

<7,8 mmol/l (<140 mg/dl),

– upoœledzenie tolerancji glukozy:

≥

Kryteria

Glikemia w osoczu

Glikemia w pe³nej krwi

¿ylnym w³oœniczkowym ¿ylnej w³oœniczkowej

mmol/l

mg/dl

140 mg/dl), ale

<11,1 mmol/l (<200 mg/dl),

– cukrzyca: 2-krotne stwierdzenie

glikemii w 2 godz. po doustnym

podaniu 75,0 glukozy

7,8 mmol/l (

≥

na czczo:

1) cukrzyca

≥ 7,0 (>125)

≥ 6,0 ( ≥ 110)

2) podwy¿szenie

glikemii na czczo

≥ 6,0 ( ≥ 110)

≥ 5,5 ( ≥ 100)

≥

11,1

mmol/l (

≥

200 mg/dl),

test doustnego

obci¹¿enia 75,0 g

glukozy – wartoœæ

w 2. godz. po

podaniu glukozy:

1) cukrzyca

glikemia przygodna:

– prawid³owa glikemia przygodna:

<6,1 mmol/l (<110 mg/dl),

– podejrzenie nieprawid³owej gli-

kemii przygodnej:

≥ 11,1 ( ≥ 200)

≥ 12,2 ( ≥ 220)

≥ 10,0 ( ≥ 180) ≥ 11,1 ( ≥ 200)

≥

6,1 mmol/l

Tab.

Kryteria

rozpoznawania

3 kategorii

hiperglikemii

110 mg/dl) – <11,1 mmol/l

(<200 mg/dl),

– cukrzyca: 2-krotnie

2) upoœledzenie

tolerancji glukozy

≥ 7,8 ( ≥ 140)

≥ 8,9 ( ≥ 160)

≥ 6,7 ( ≥ 120)

≥ 7,8 ( ≥ 140)

≥

11,1 mmol/l

Test – 75 g glukozy w 300 ml wody spo¿yte w 3.–5. min

≥

200 mg/dl).

padkach – odwodnieniu i kwasicy ke-

tonowej. W takiej sytuacji (nawet po-

jedyncze) oznaczenie glikemii przy-

godnej i uzyskanie wyniku powy¿ej

11,1 mmol/l (200 mg/dl) w osoczu

krwi ¿ylnej umo¿liwia ustalenie roz-

poznania lub wykluczenie takiej

mo¿liwoœci u osób badanych (poza

okresem ci¹¿y). Jeœli stê¿enie gluko-

zy w przygodnym oznaczeniu znaj-

duje siê w strefie niepewnoœci rozpo-

znawczej (ryc.) nale¿y wykonaæ

oznaczenie glikemii na czczo. Jeœli to

oznaczenie 2-krotnie bêdzie odpo-

wiadaæ wartoœci 7,0 mmol/l (126

mg/dl) lub wiêcej, ustala siê rozpo-

znanie cukrzycy. Jeœli jednak znajdu-

je siê w strefie 6,1 mmol/l (110

mg/dl) do 7,0 mmol/l (125 mg/dl),

nale¿y wykonaæ test doustnego ob-

ci¹¿enia 75 g glukozy. Jeœli oznacze-

nie po 2 godz. od obci¹¿enia gluko-

z¹ bêdzie równe lub wiêksze ni¿ 11,1

mmol/l (200 mg/dl), nale¿y rozpo-

znaæ cukrzycê. Postêpowanie to oraz

zakres kryteriów dla prawid³owej gli-

kemii, upoœledzenia glikemii na

czczo oraz upoœledzenia tolerancji

glukozy podaje ryc.

stwierdziæ upoœledzenie tolerancji

glukozy,

Badanie przesiewowe

Nale¿y stwierdziæ, ¿e przy rozpo-

znaniu glikemii (osocze krwi ¿ylnej)

na czczo w zakresie 5,0–6,1 mmol/l

(90–110 mg/dl), zw³aszcza 2-krotnie

oraz wspó³istnieniu pozahiperglike-

micznych czynników ryzyka cukrzy-

cy nale¿y wykonaæ test doustnego

obci¹¿enia glukoz¹ lub inne dodatko-

we testy, poniewa¿ podejrzenie zabu-

rzeñ przemiany glukozy jest wysokie.

110

mg/dl) i w 2 godz. <7,8 mmol/l

(<140 mg/dl), nale¿y stwierdziæ

upoœledzenie glikemii na czczo.

≥

6,0 mmol/l (

≥

W teœcie obci¹¿eniem 75,0 g glu-

kozy doustnie mierzy siê glikemiê

na czczo i w 2 godz. po podaniu glu-

kozy. Znaczenie wielkoœci glikemii

w czasie 0–2 godz. i póŸniej po

2 godz. nie zosta³o jak dot¹d dosta-

tecznie wystandardyzowane. Inter-

pretacja tych wartoœci oczekuje na

badania.

Gdy w badaniu przesiewowym

glikemia na czczo lub przygodna

wykazuje wartoœci:

>5,5 mmol/l (>100 mg/dl) – nale¿y

zbadaæ glikemiê w osoczu krwi ¿yl-

nej na czczo, jeœli glikemia ta jest

≥

Przydatność stosowania

testu doustnego obciążenia

75,0 g glukozy doustnie

Znaczenie wykorzystania do roz-

poznania cukrzycy zarówno ozna-

czenia glikemii na czczo, jak

i 2 godz. po doustnym podaniu 75,0

g glukozy przedstawi³a grupa epide-

miologów badania DECODE (DE-

CODE Study Group on the behalf

the European Diabetes Epidemiolo-

gy Study Group). Will new diagno-

stic criteria for diabetes mellitus

change phenotype of patients with

diabetes? Reanalysis of the Europe-

an epidemiological data. BMJ,

1998; 317: 371].

Zastosowanie w populacji euro-

pejskiej wy³¹cznie oznaczania glike-

mii na czczo lub wy³¹cznie oznacza-

nia glikemii 2 godz. po doustnym po-

daniu 75,0 g glukozy pominie ok.

30 proc. chorych z cukrzyc¹. Nale¿y

w formie uzupe³nienia stwierdziæ:

7,0 mmol/l (>125 mg/dl) – nale-

¿y powtórzyæ badanie innego

dnia; jeœli wynik siê potwierdzi

nale¿y rozpoznaæ cukrzycê,

≥ 6,0 mmol/l (

110 mg/dl), ale <7,0

mmol/l (125 mg/dl) nale¿y wyko-

naæ test tolerancji glukozy z poda-

niem 75 g glukozy doustnie,

≥

>5,0 mmol/l (>90 mg/dl), ale <6,0

mmol/l (110 mg/dl) nale¿y zaleciæ

coroczn¹ kontrolê czynników ry-

zyka mia¿d¿ycy, w³¹czaj¹c w to

glikemiê w osoczu krwi ¿ylnej.

Interpretacja testu

doustnego

Test doustny wymaga obci¹¿enia

75,0 g glukozy doustnie (osocze

krwi ¿ylnej). Jeœli glikemia:

Jak wspomniano, kliniczne rozpo-

znanie cukrzycy jest doœæ czêsto u³a-

twione z powodu wyst¹pienia typo-

wych dolegliwoœci i objawów –

wzmo¿onego pragnienia, zwiêksze-

nia objêtoœci oddawanego moczu,

utraty masy cia³a, podatnoœci na na-

wrotowe infekcje, w ciê¿szych przy-

2 godz. po podaniu glukozy jest

≥

200 mg/dl), nale-

¿y stwierdziæ cukrzycê,

≥

2 godz. po podaniu glukozy jest

<11,0 mmol/l (<200 mg/dl), ale

≥

140 mg/dl), nale¿y

Przewodnik

Lekarza 9

≥

na czczo jest

11,0 mmol/l/ (

7,8 mmol/l (

Suplement Diabetologiczny

Algorytm rozpoznawania 3 kategorii hiperglikemii:

upoœledzenie glikemii na czczo, upoœledzenie tolerancji glukozy, cukrzyca

kogo badaæ?

motywy kliniczne

– objawy

motywy zapobiegawcze:

wystêpowanie czynników

ryzyka

motywy zapobiegawcze:

planowany przegl¹d

populacji powy¿ej 45.

roku ¿ycia; badania

co 3 lata, inne

2 œcie¿ki diagnostyczne

osocze krwi

¿ylnej – metoda

enzymatyczna

glikemia na czczo*

mmol/l (mg/dl)

glikemia przygodna*

mmol/l (mg/dl)

kategorie

diagnostyczne

glikemii

na czczo

i glikemii

przygodnej

>3,3 i ≤ 5,5 >5,5 i <6,1 ≥ 6,1 i <7,0 ≥ 7,0

( > 60 i ≤ 100) (>100 i <110) ( ≥ 110 i < 126 ) ( 126 )

<5,5

≥ 5,5 i < 11,1

≥ 11,1

(<100) ( ≥ 100) i < 200 )

( ≥ 200 )

norma niepewnoœæ# upoœledzenie cukrzyca

glikemii

na czczo

norma niepewnoœæ cukrzyca

OGTT**

kategorie

diagnostyczne

tolerancji

glukozy: glikemia

w 2. godz.

po doustnym

podaniu 7,5 g

glukozy (OGTT)

po 2 godz. <7,8 (<140)

po 2 godz. ≥ 7,8 ( ≥ 140)

po 2 godz. ≥ 11,1 ( ≥ 200)

norma

upoœledzenie

tolerancji glukozy

(UTG)

cukrzyca

rozpoznanie

typu cukrzycy:

inne

rozpoznania

kliniczne

plan dalszego

monitorowania

klinicznego

klasyfikacja typu UTG:

inne objawy

niehiperglikemiczne

klasyfikacja typu

cukrzycy: inne objawy

niehiperglikemiczne

postêpowanie

medyczne

powtórzenie

OGTT po roku**

diagnostyka powik³añ

hiperglikemii i chorób

skojarzonych, lecze-

nie, monitorowanie

diagnostyka powik³añ

cukrzycy i chorób

skojarzonych, leczenie

monitorowane

Ryc.

Algorytm

diagnostyczny

3 kategorii

hiperglikemii

(WHO,

modyfikacja w³asna)

* badanie nale¿y wykonaæ 2-krotnie

** OGTT – test doustnego podania 75,0 g glukozy; w celu ograniczenia zmiennoœci wyników konieczne jest dok³adne przestrzeganie zasad tech-

nicznych wykonania testu

# kategoria niepewnoœæ zosta³a dodana przez autorów zgodnie z ich doœwiadczeniem

Przewodnik

Lekarza

Suplement Diabetologiczny

grupa konsultacyjna SOZ (podob-

nie jak grupa American Diabetes

Association) w opisie kryteriów

glikemii po doustnym obci¹¿eniu

75 g glukozy nie odnosi siê do ka-

tegorii zwiêkszenia glikemii po

1 godz. od podania testowej daw-

ki glukozy. Mo¿na jednak spotkaæ

osoby, u których przy prawid³owej

glikemii na czczo oraz 2 godz. po

podaniu glukozy tylko glikemia

po 1 godz. jest podwy¿szona; au-

torzy s¹dz¹ tak¿e, ¿e osoby z gli-

kemi¹ po 1 godz. pomiêdzy 8,9

mmol/l (160 mg/dl) a 11,1 mmol/l

(200 mg/dl) nale¿y zaliczyæ do ka-

tegorii upoœledzenia tolerancji glu-

kozy, a z glikemi¹ po 1 godz.

≥

gia 1999; 42: 647-54], obejmuj¹-

cych w sumie 47 396 osób z popu-

lacji europejskich stwierdzono, ¿e

glikemia na czczo nie koreluje

w satysfakcjonuj¹cy sposób z upo-

œledzeniem tolerancji glukozy, kie-

dy to cukrzycê stwierdza siê jako

2-krotne podwy¿szenie glikemii

powy¿ej 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

2 godz. po doustnym podaniu 75,0

g glukozy. Wykrywanie zaburzeñ

glikemii i cukrzycy za pomoc¹

oznaczania wy³¹cznie glikemii na

czczo lub wy³¹cznie glikemii po

doustnym obci¹¿eniu glukoz¹ nie

daje tych samych wyników.

mmol/l (>125 mg/dl), HbA 1c =6,5

proc. odpowiada glikemii na czczo

>6,0 mmol/l (>110 mg/dl).

5. Nie nale¿y wykonywaæ procedur

diagnostycznych w czasie ostrej

choroby, po urazie, operacji lub

przy podawaniu leków wp³ywaj¹-

cych na glikemiê.

6. Wyniki testów rozpoznawczych

nale¿y interpretowaæ ostro¿nie

u osób przyjmuj¹cych leki podno-

sz¹ce glikemiê, u osób z endokry-

nopatiamii, u kobiet w ci¹¿y.

7. Jeœli podejrzenie cukrzycy lub

czynniki ryzyka cukrzycy s¹ wy-

raŸne, pomimo normalnej glikemii

na czczo, nale¿y wykonaæ test do-

ustnego obci¹¿enia glukoz¹, szcze-

gólnie u osób starszych.

8. Opisane powy¿ej testy rozpoznaw-

cze nie mog¹ byæ interpretowane

u osób z marskoœci¹ w¹troby lub

formami bardzo znacznej obwodo-

wej insulinoopornoœci. U osób

z prawid³ow¹ glikemi¹ na czczo ale

podwy¿szon¹ glikemi¹ poposi³ko-

w¹ rozpoznanie nale¿y dokonaæ za

pomoc¹ wartoœci glikemii w 2 godz.

po podaniu 75,0 g glukozy doustnie,

wg kryteriów dla tego testu.

9. Przy ocenie wszelkich kryteriów

maj¹cych za podstawê glikemiê

nale¿y zawsze uwzglêdniæ:

11,1 mmol/l (200 mg/dl) do ka-

tegorii cukrzycy (oznaczenie 2-

krotne w osoczu krwi ¿ylnej),

Wynika st¹d wniosek, ¿e w roz-

poznaniu cukrzycy konieczne jest

nie tylko oznaczenie glikemii na

czczo, ale tak¿e wykonywanie testu

doustnego obci¹¿enia glukoz¹ i to

w takim samym zakresie, jak to do-

t¹d czyniono (jest to równie¿ zalece-

nie konsultantów WHO).

podkreœla siê, ¿e nowe kryteria

diagnostyczne pod postaci¹ prawi-

d³owych wartoœci glikemii na

czczo <6,1 mmol/l (<110 mg/dl),

wydzielania wartoœci wskazuj¹-

cych na now¹ kategoriê zaburzeñ

glikemii, jak¹ jest upoœledzenie

glikemii na czczo

6,1 mmol/l

(110 mg/dl), ale <7,0 mmol/l (126

mg/dl), oraz rozpoznanie cukrzy-

cy od punktu odciêcia

10 praktycznie ważnych

metodycznych zasad

1. Badanie glikemii na czczo wyma-

ga pewnoœci, ¿e badany nie spo¿y-

wa³ posi³ku przez 8–12 godz.

przed pobraniem krwi.

2. Jeœli HbA 1c nie jest stale podwy¿-

szona, mo¿na mieæ w¹tpliwoœci co

do rozpoznania hiperglikemii na

czczo – nale¿y powtórzyæ badania

pod nadzorem lub wykonaæ test

doustnego obci¹¿enia 75,0 g glu-

kozy.

3. Rozpoznanie nie mo¿e mieæ za

podstawê pojedynczego oznacze-

nia glikemii przy braku objawów.

Do celów rozpoznawczych prefe-

ruje siê oznaczanie glikemii

w osoczu krwi ¿ylnej, dla wygody

mo¿na zastosowaæ równowa¿niki

oznaczeñ w pe³nej krwi i w krwi

w³oœniczkowej.

4. Oznaczenie HbA 1c mo¿e byæ u¿y-

teczne dla celów rozpoznawczych,

zw³aszcza gdy:

7,0 mmol/l

(126 mg/dl) spowodowane zosta-

³o przede wszystkim obserwacj¹,

¿e zapadalnoœæ na zespo³y angio-

patii cukrzycowej rozpoczyna siê

w³aœnie od tych poziomów glike-

mii, tak wiêc ich rozpoznanie zo-

bowi¹zuje ju¿ do wdro¿enia lecze-

nia hipoglikemizuj¹cego,

≥

czy oznaczenie dotyczy pe³nej

krwi lub osocza (surowicy) – stê-

¿enie glukozy we krwi pe³nej ¿yl-

nej jest ni¿sze od glikemii w oso-

czu krwi ¿ylnej o 10–15 proc.,

czy dotyczy próbki krwi w³oœnicz-

kowej lub ¿ylnej – na czczo glike-

mia we krwi w³oœniczkowej jest

podobna jak w krwi ¿ylnej pe³nej

oraz ni¿sza o ok. 1 mmol/l ni¿

w osoczu krwi ¿ylnej,

stwierdzono tak¿e, ¿e przy prawi-

d³owej glikemii na czczo, lecz przy

upoœledzeniu tolerancji glukozy,

wykrywanym przez stwierdzenie

glikemii 2 godz. po podaniu 75,0 g

glukozy doustnie na poziomie

czy odnosi siê do stanu na czczo

lub po podaniu doustnym glukozy

(posi³ku) – po posi³ku glikemia

we krwi w³oœniczkowej jest wy¿-

sza o 10–15 proc. ani¿eli we krwi

¿ylnej pe³nej (jest wiêc taka sama

jak w osoczu krwi ¿ylnej),

7,8

mmol/l (140 mg/dl) ale <11,1

mmol/l (<200 mg/dl) równie¿ (i to

bardzo wyraŸnie) nastêpuje skok

zapadalnoœci na zespo³y angiopatii,

dlatego w³aœnie upoœledzenie tole-

rancji glukozy wymaga leczenia hi-

poglikemizuj¹cego,

≥

metodê oznaczania oraz cechy

jakoœci metodycznej i normy

prawnej.

10. Œwiatowa Organizacja Zdrowia

ze wzglêdów logistycznych i eko-

nomicznych do celów badañ po-

pulacyjnych (epidemiologicz-

nych) uznaje u¿ycie tylko poje-

dynczego oznaczenia glikemii na

czczo. Jak wspomniano, s¹ osoby,

które maj¹ prawid³ow¹ glikemiê

na czczo i cukrzycê 2 godz. po

uzyska siê potwierdzaj¹ce oznacze-

nia glikemii w osoczu krwi ¿ylnej,

zarówno upoœledzenie glikemii na

czczo, jak i upoœledzenie tolerancji

glukozy s¹ bardzo istotnymi pre-

dyktorami cukrzycy typu 2, ich

stwierdzenie wymaga wiêc wdro¿e-

nia programu prewencji cukrzycy,

oznaczenie HbA 1c jest standaryzo-

wane (DCCT), chromatogram

HPLC mo¿e okreœliæ frakcje nie-

prawid³owych hemoglobin oraz

gdy stwierdza siê nieprawid³ow¹

dynamikê odnowy krwinek czer-

wonych,

w metaanalitycznych badaniach

DECODE Study Group zupowa¿-

nienia European Diabetes Epide-

miology Study Group [Diabetolo-

w przybli¿eniu HbA 1c =7, 5 proc.

odpowiada glikemii na czczo >7,0

Lekarza 11

≥

Przewodnik

Suplement Diabetologiczny

doustnym podaniu 75,0 g gluko-

zy. Dotyczy to szczególnie osób

starszych, bez oty³oœci. Wydaje

siê jednak, ¿e ta liberalizacja do

celów epidemiologicznych nie

jest racjonalna. Mo¿na oczeki-

waæ, ¿e realizacja tej rekomenda-

cji wkrótce spowoduje, ¿e popra-

wi¹ siê ró¿ne wskaŸniki chorobo-

woœci, a mianowicie z powodu

cukrzycy rozpoznawanej na pod-

stawie oznaczenia glikemii na

czczo, z powodu cukrzycy rozpo-

znawanej na podstawie oceny gli-

kemii 2 godz. po doustnym obci¹-

¿eniu 75,0 g glukozy i z powodu

cukrzycy, któr¹ rozpoznano na

podstawie obydwu badañ jedno-

czeœnie. Bêdzie to sytuacja, która

mo¿e spowodowaæ praktyczne

trudnoœci, np. w decyzjach lecz-

niczych.

Ze wzglêdów organizacyjnych po-

winna byæ wprowadzana do szero-

kiej praktyki, poniewa¿ w³aœnie

w Polsce praktyka rozpoznawania

cukrzycy ciê¿arnych jest niedosta-

teczna. Poni¿ej przedstawiono jej za-

sady:

na czczo jest

≥

7,0 mmol/l (

125

mg/dl) lub w 2. godz. testu

≥

7,8

140 mg/dl) nale¿y wdro¿yæ

postêpowanie jak w cukrzycy.

≥

u wszystkich ciê¿arnych w czasie

pierwszej wizyty u lekarza nale¿y

oznaczyæ glikemiê na czczo:

– je¿eli stê¿enie glukozy w suro-

wicy krwi ¿ylnej na czczo bê-

dzie równe lub wy¿sze od 105

mg/dl (5,8 mmol/l), nale¿y wy-

konaæ test diagnostyczny z do-

ustnym obci¹¿eniem 75,0 g glu-

kozy, zgodnie z kryteriami

Œwiatowej Organizacji Zdrowia;

ciê¿arne z cukrzyc¹ nale¿y skie-

rowaæ do regionalnego oœrodka

diabetologiczno-po³o¿niczego,

Jednostopniowa taktyka diagno-

styczna wg WHO jest nie tylko bar-

dziej prosta, ale daje podstawy do na-

tychmiastowej interwencji leczniczej

i przynosi wyniki, jakich siê oczekuje.

Dodatkowo umo¿liwia wykorzystanie

informacji naukowych z dziedziny pa-

tofizjologii stanu przedcukrzycowego

i wczesnych stadiów rozwoju cukrzy-

cy na podstawie stosowania testu

z 75,0 g glukozy u kobiet nie bêd¹cych

w ci¹¿y. Cukrzyca ciê¿arnych jest wy-

j¹tkowo wa¿nym pojêciem i dziedzi-

n¹ najbardziej aktywnych dzia³añ za-

pobiegawczych i leczniczych. Nie jest

jednak osobn¹ jednostk¹ chorobow¹,

ale stanem przedcukrzycowym lub

wczesn¹ cukrzyc¹ typu 1 lub 2, dema-

skowan¹ przez wp³yw ci¹¿y. Podejœcie

diagnostyczne winno wiêc nawi¹zy-

waæ do kryteriów patogenetycznych

i szczególnej klasyfikacji patogene-

tycznej tego stanu.

miêdzy 24. a 28. tyg. ci¹¿y wyko-

nuje siê u wszystkich ciê¿arnych

test przesiewu z doustnym obci¹-

¿eniem 50,0 g glukozy i oznacze-

niem w 60. min stê¿enia glukozy

we krwi (test przesiewu mo¿e byæ

wykonany bez wzglêdu na porê

doby i czas od ostatniego posi³-

ku); je¿eli stê¿enie glukozy w su-

rowicy krwi ¿ylnej w 60. min te-

stu bêdzie równe lub wy¿sze od

140 mg/dl (7,8 mmol/l), ale ni¿sze

od 180 mg/dl (10,0 mmol/l) nale-

¿y wykonaæ test z doustnym ob-

ci¹¿eniem 75,0 g glukozy zgodnie

z procedur¹ wg WHO. Pod pojê-

ciem cukrzycy ciê¿arnych rozu-

mie siê stan upoœledzenia toleran-

cji glukozy lub cukrzycê wg kry-

teriów Œwiatowej Organizacji

Zdrowia; przy stê¿eniu glukozy

równym lub wy¿szym od 180

mg/dl (10,0 mmol/l); ciê¿arn¹ na-

le¿y skierowaæ bezpoœrednio do

regionalnego oœrodka diabetolo-

giczno-po³o¿niczego,

Rozpoznawanie cukrzycy

ciężarnych

Kryteria rozpoznawania cukrzy-

cy u ciê¿arnych s¹ od dziesi¹tków lat

przedmiotem sporu naukowego. Je-

go istot¹ jest poszukiwanie najlep-

szej odpowiedzi na 2 pytania:

jakie stê¿enie glukozy we krwi

jest optymalne dla przebiegu ci¹-

¿y, zdrowia matki i noworodka –

czyli jak zapobiegaæ zaburzeniom

wzrostu p³odu przez uzyskanie

optymalnej do tego celu glikemii;

odpowiedzi na to pytanie poszu-

kuje siê przez zestawienie czynio-

nych w czasie ci¹¿y obserwacji

metabolicznych z kliniczn¹ ocen¹

zdrowia noworodka i póŸniej

dziecka, a s³u¿¹ temu badania kli-

niczno-epidemiologiczne,

Rozpoznawanie

zagrożenia cukrzycą typu 1

– stan przedcukrzycowy

Aktywne rozpoznanie i postêpo-

wanie przydatne w okreœleniu zagro-

¿enia zachorowania na cukrzycê ty-

pu 1 praktycznie obejmuje:

zebranie dok³adnych wywiadów,

wykrycie przeciwcia³ przeciwwy-

spowych,

wykrycie przeciwcia³ przeciw na-

tywnej (w³asnej) insulinie,

test szybkiego do¿ylnego obci¹¿e-

nia glukagonem z oznaczeniem

peptydu C w 6. min testu – wyka-

zanie stê¿enia peptydu C <1,0

ng/ml,

w jakim okresie ci¹¿y i jak¹ tech-

nik¹ wykonaæ test tolerancji glu-

kozy, jak najtrafniej go interpreto-

waæ, aby uzyskaæ jak najwiêksz¹

korzyœæ dla przebiegu ci¹¿y?

oznaczenie genotypu HLA, ³¹cz-

nie z wariantem DQ.

przy nieprawid³owym wyniku te-

stu przesiewowego (50,0 g), a pra-

wid³owym wyniku testu diagno-

stycznego (75, 0 g) nale¿y w 32.

tyg. ci¹¿y powtórnie wykonaæ test

diagnostyczny.

Miêdzynarodowa Federacja Dia-

betologiczna regionu Europy w reko-

mendacjach og³oszonych w 1999 r.

zaleca, aby u wszystkich ciê¿arnych,

u których stê¿enie glukozy w osoczu

jest wy¿sze ni¿ 6,0 mmol/l (>110

mg/dl), niezale¿nie od pory dnia wy-

konaæ test doustnego obci¹¿enia 75,0

g glukozy. Jeœli glikemia w osoczu

Odpowiedzi na powy¿sze pytania

grupuj¹ siê wokó³ 2 typów rekomen-

dacji. Jedn¹ dostarczaj¹ badania

i praktyka zalecana przez ADA

(American Diabetes Association),

drugiej udziela Komitet Ekspertów

Œwiatowej Organizacji Zdrowia

(WHO).

Okreœlenie obecnoœci przeciwcia³

przeciwwyspowych, i to zarówno

cytoplazmatycznych, jak i po-

wierzchniowych jest po¿yteczn¹ me-

tod¹ wykrywania osób zagro¿onych

powstaniem cukrzycy typu 1. Nale-

¿y jednak pamiêtaæ, ¿e:

Obecnie w Polsce zaleca siê sto-

sowanie taktyki 2-stopniowej, opra-

cowanej w 1995 r. przez grupê eks-

pertów (po³o¿ników i diabetologów)

cukrzyca typu 1 mo¿e tak¿e po-

wstaæ (rzadko) u osób bez po-

wiêkszenia miana przeciwcia³

Przewodnik

Lekarza

mmol/l (

nie u wszystkich osób z obecno-

œci¹ przeciwcia³ przeciwwyspo-

wych powstaje cukrzyca typu 1,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: