11 - Biofizyczny nadzór nad płodem 2007.doc

PMK, 19. grudnia 2007 – Biofizyczny nadzór nad płodem

dr Tomasz Machalski – Biofizyczny nadzór nad płodem

„zadaniem lekarza położnika jest nie przeszkadzać”

„ciąża chorobą nie jest”

„im bardziej obiektywny jest wskaźnik, tym mniej winny jest lekarz”

- obiektywna ocena stanu płodu jest najistotniejszym elementem postępowania diagnostycznego w perinatologii

- monitorowanie płodu jest wciąż podstawą powinności lekarza

( osłuchiwanie serca płodu od 1853 – (-) czysto subiektywna ocena )

USG

- jest metodą referencyjną – „złoty standardem” współczesnej medycyny

- aktualnie zaleca się wykonanie przesiewowych badań USG w każdej ciąży o przebiegu prawidłowym 3-krotnie

- bardziej dokładne obrazowanie oraz techniki inwazyjne stosowane są w sytuacjach podejrzenia lub rozpoznania:

·         zmian patologicznych płodu

·         błon płodowych

·         obciążeń ze strony matki

- jest metodą rejestrowalną

badanie:

·         ok. 10 tygodnia

o        potwierdzenie obecności żywe ciąży[1] i jej umiejscowienie

o        rozpoznanie ciąży pojedynczej lub wielopłodowej[2]

o        ocena łożyska i pęcherzyka ciążowego

o        lokalizacja kosmówki

o        ocena przydatków macicy

o        → http://www.ultramedica.pl/usg_4d_3d_genetyczne_plodu_1tr.html

·         ok. 20 tygodnia

o        ocena biometrii płodu ( BPD, HCF, AC, FL )[3]

o        badanie struktury anatomicznej płodu

o        ocena główki

o        ocena klatki piersiowej z uwzględnieniem wielkości serca oraz obecności 4 jego jam[4]

o        ocena jamy brzusznej ( żołądek, nerki, jelita i pęcherz moczowy(!) )

o        ocena kręgosłupa

o        ocena kończyn ( m.in. ich liczby )

o        ocena łożyska i ilości płynu owodniowego

o        ocena morfologii pępowiny ( ilość naczyń, lokalizacja przyczepu[5] )

o        → http://www.ultramedica.pl/usg_4d_3d_genetyczne_plodu_2tr.html

·         ok./po 30 tygodniu[6]

o        ocena położenia płodu

o        morfologia łożyska, jego lokalizacja

o        ocena płynu owodniowego ( AFI[7] )

o        ocena biometrii płodu, z określeniem prognozowanej masy ciała

o        → http://www.ultramedica.pl/usg_4d_3d_ciazy_plodu_3tr.html

ULTRASONOGRAFIA OBRAZOWA

- parametry morfometryczne, istotne dla rozpoznania hipotrofii płodu ( BPD, AC, HC, FL )

- prognozowana masa płodu

- określane w badaniach seryjnych, oceniające dynamikę rozwoju

- objętość płynu owodniowego[8] jest ważnym parametrem diagnostycznym

·         małowodzie wskazuje na duże prawdopodobieństwo zaburzeń wzrostu płodu i łączy się z dużym prawdopodobieństwem jego wewnątrzmacicznego obumarcia

·         małowodzie występuje w 77-83 % przypadkach ciąż z IUGR[9] i świadczy o upośledzonej czynności nerek płodu lub jej braku ( uropatia )

·         prawidłowa objętość płynu owodniowego nie wyklucza rozpoznania IUGR

USG 3D i 4D ( versus standardowe 2D )

- wysoka rozdzielczość obrazu ( dzięki obróbce sygnału, bo i tak rozdzielczość USG jest ograniczona maksymalną długością fali )

- duża wartość diagnostyczna  i prognostyczna

- możliwość wczesnego i dokładnego rozpoznania anomalii i zaburzeń czynnościowych płodu

- prowadzenie wewnątrzmacicznej terapii płodu

- umożliwia diagnostykę wad i anomalii:

·         OUN

·         narządów klatki piersiowej

·         jamy brzusznej

·         układu kostnego

·         ( wszystkiego, co widoczne )

→ http://www.ultramedica.pl/usg_4d_3d_ciazy_plodu.html

→ na wykładzie pojawiały się zdjęcia z http://www.amazingpregnancy.com/

ULTRASONOGRAFIA DOPPLEROWSKA

- badanie przepływu krwi w tętnicy pępowinowej

- nie jest przydatna w przesiewowym rozpoznaniu IUGR, ale odgrywa rolę w potwierdzeniu rozpoznania

- wskaźniki przepływu u płodów nie odbiegają od norm

- opisuje się:

·         indeks pulsacji ( PI )

·         indeks oporu ( RI )

·         wskaźnik skurczowo-rozkurczowy ( S/D )

- wykorzystane w diagnostyce:

·         krążenia płodowo łożyskowego

·         krążenia maciczno-łożyskowego

·         ( … )

KARDIOTOKOGRAFIA

- odzwierciedla częstość akcji serca płodu ( jest to głowica dopplerowska )

- z analizą wzrokową

- z analizą cyfrową

- jest to „pomiar zmiany obwodu brzucha”

- tokografia – mierzy skurcze macicy

Jean Alexandre de Kergaradec ( 1788-1877 ) jako pierwszy zajął się słuchaniem serca płodu i określaniem tętna i jego cech – jego sposób nadal jest używany, aczkolwiek ma wiele wad – jest subiektywny, nie można sporządzić jego dokumentacji, obserwacji dynamicznej zmiany stanu, określić częstości akcji serca, ani określić charakteru jej zmian

- prawidłowa FHR[10] – 100-150/min

- bradykardia <100/min

- tachykardia >150/min

- akceleracja

- deceleracja

- nieregularności i zaburzenia rytmu serca ( ich monitorowanie )

KARDIOTOKOMETRIA Z ANALIZĄ WZROKOWĄ

metody pozyskiwania sygnału FHR;

poszczególne

elementy kardiotokometru dla wzrokowej oceny zapisu:

·         częstość podstawowa

·         normokardia

·         brady-/tachykardia

·         akceleracje/deceleracje

·         amplituda oscylacji

·         zmienność długoterminowa

·         ruchy płodu

·         skurcze macicy

KARDIOTOKOMETRYCZNY TEST NIESTRESOWY ( NST )

- podstawowe badanie w przebiegu ciąży

- polega na ocenie występowania lub braku akceleracji częstości serca płodu, będącej wynikiem aktywności ruchowej płodu

- brak przeciwwskazań

KARDIOTOKOMETRYCZNY TEST STRESOWY

- np. w czasie czynności skurczowej macicy, stresowaniu muzyką ( sic )

- test prawidłowy = dobrostan płodu ( ważny na około 72 h )

- oscylacja sinusoidalna = najwyższe zagrożenie płodu

- ciężka tachykardia = stan zagrożenia płodu

czynność skurczowa macicy odbywa się na skutek reakcji stresowej w odpowiedzi na zaburzenia dobrostanu płodu ( ? )

asfiksja płodu – smółka w płynie owodniowym, zaburzenia czynności serca płodu

( interpretacja NST i o asfiksji przeleciał za szybko

by notować, z kmentarzem, że nie ma to dla nas znaczenia )

echokardiografia płodowa

elektrohisterografia

MR ( potrzeba zwiotczenia płodu = duża inwazyjność )

pulsoksymetria płodowa ( gdy dostępna jest główka, czujnik przylepiany na „skalpie”, czyli na główce )

biofizyczny profil płodu = USG

elektrokardiografia płodowa:

- pośrednia

- bezpośrednia

1

notatki by iso