Reumatologia.doc

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, choroba reumatoidalna, gościec przewlekle postępujący.

Jest to choroba ogólnoustrojowa tk. łącznej całego ustroju. Zmiany chorobowe dotyczą nie tylko stawów ale także narządów wew. (zmiany pozastawowe). RZS charakteryzuje przewlekły postępujący proces chorobowy z okresami zaostrzeń i remisji. Każdy okres zaostrzeń to kolejne nieodwracalne destrukcyjne zmiany. Etiopatologia choroby jest nieznana.

Patogeneza:

Bierze tu udział zjawisko autoimmunologiczne, w tym przypadku ustrój wytwarza antyciała przeciwko własnym tkankom, niszcząc je. Tworzą się kompleksy i antygen i dochodzi do wyniszczenia błon maziowych stawów co pociąga za sobą kolejne zmiany.

Zmiany anatomopatologiczne:

1)     zapalenie błony maziowej stawów: przekrwienie i obrzęk błony maziowej, niepohamowany rozrost kosmyków bony maziowej, które wciskają się do jamy stawów i tam gromadzi się wysięk

2)     powstanie młodej tk. ziarninującej (ziarnina zapalna0, która atakuje chrząstkę stawową od brzegów i niszczy ją od zewn., ale także powstaje od kanalików nasady kości co też niszczy ją od wew.

3)     Przekształcenie ziarniny zapalnej w zbitą tk. łączną (łuszczka stawowa)

4)     Tworzą się zrosty pomiędzy łuszczkami przeciwległych stron stawów i doprowadza to do usztywnienia stawu

Zmiany pozastawowe:

- Zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien

- guzki reumatoidalne podskórne najczęściej pojawiają się po stronie wyprostnej stawu

- zaniki mm

- zmiany osierdzia

- zapalenie opłucnej

- zapalenie wsierdzia

- zapalenie m. sercowego

- skrobawica nerek

RZS zaczyna się od zajęcia drobnych stawów rąk i stóp: międzypaliczkowych bliższych, śródręcznopaliczkowych, śródstopnopaliczkowych

Charakterystyczny jest ból tych stawów. Ogólnie jednak jest tak: st. dystalne – st. proksymalne – st. kręgosłupa – st. zmiany pozastawowe – ograniczenie ruchomości – całkowite usztywnienie stawów – trwałe inwalidztwo.

4 okresy choroby: (podział steinbrockera)

1) okres wczesny: objawy ze strony stawów, ból, sztywność poranna

2) okres zmian umiarkowanych: zmiany 1 okresu + zmiany pozastawowe (np. zapalenie pochewek ścięgnistych, guzki reumatoidalne, sztywność poranna, ograniczenie ruchomości, na zdjęciu RTG osteoporoza)

3)okres zmian zaawansowanych: trwałe zniekształcenie narządu ruchu (osteoporoza, objawy uszkodzenia chrząstki i kości, geody wewnątrz kości powstałe na wskutek podwichnięć lub zwichnięć) Na zdjęciu RTG zwężenie szpary stawowej.

4)okres schyłkowy: zrosty w stawach, usztywnienie stawów, inwalidztwo

Stopnie wydolności czynnościowej:

I stopień – pełna wydolność czynnościowa

II stopień – wydolność nieznacznie ograniczona, wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności codziennych

III stopień – wydolność znacznie ograniczona wystarczająca do wykonywania tylko niektórych czynności

IV stopień – unieruchomienie

Kryteria klasyfikacji RZS:

a)      sztywność poranna trwająca przez min. 1h przez okres nie krótszy niż 6 tyg.

b)     Obrzęk 3 lub więcej stawów przez min. 6 tyg.

c)      Obrzęk nadgarstka, st. śródręcznopaliczkowych lub między paliczkowych bliższych przez 6 tyg. I dłużej

d)     Symetryczny obrzęk stawów

e)      Typowe zmiany radiologiczne w rękach z nadżerkami lub jednoznaczny zanik kostny

f)       Guzki reumatoidalne

g)     Czynnik reumatoidalny

Trwałe zniekształcenia narządu ruchu:

Ręka:

1)     butonierkowate zniekształcenie palców II-V: przykurcz zgięciowy w st. między paliczkowych bliższych i przeprost w st. między paliczkowych dalszych; rozdarcie, wydłużenie ścięgna m. prostownika palca nad st. między paliczkowym bliższym i zejście ścięgien  na stronę dłoniową

2)     Butonierkowate zniekształcenie kciuka: zgięcie w stawie śródręczno paliczkowym i przeprost w st. międzypaliczkowym

3)     Odchylenie dołokciowe palców: w wyniku tego odchylenia dochodzi do podwichnięcia dłoniowego paliczków i grzbietowego głów kości śródręcza – przejście ścięgna m prostownika palców na stronę dłoniową od strony łokcia

4)     Łabędzia szyjka palców II-V: przeprost w st. międzypaliczkowym bliższym i zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym – przykurcz mm międzykostnych wywołuje przeprost a zgięcie powstaje na skutek wtórnego działania zginacza głębokiego palców

5)     Zespół głowy kości łokciowej: przeprost głowy kości łokciowej i grzbietowe jej podwichnięcie, utrudnione ruchy odwracania i nawracania przedramienia, niestabilność kości IV i V śródręcza, dochodzi do wysiłków które uciskają na nerw promieniowy

6)     Zespół kanału nadgarstka: bóle z uciśnięciem na nerw pośrodkowy, drętwienie palców, bóle nasilają się przy zgięciu dłoniowym nadgarstka

7)     Palec zatrzaskujący: często znajdują się guzki w pochewce ścięgnistej i przesuwając się między sobą powodują trzaski

8)     Ręka lornetkowata: w postaci niszczącej dochodzi do osteolizy policzków czyli rozpuszczania policzków. Palce są wiotkie, skrócone, ręka jest mała a skóra nad stawami pomarszczona

Stopa:

Dochodzi od podwichnięcia podeszwowego głów kości śródstopia a grzbietowego policzków. Dochodzi do spłaszczenia sklepień i wypchnięcia poduszek tłuszczowych do przodu pod palce w wyniku czego głowy kości śródstopia nie są już chronione i na skórze w tym miejscu powstają bolesne modzele.

Rehabilitacja w RZS:

1)     leczenie farmakologiczne

2)     pozycje ułożeniowe (przeciwdziałające przykurczą)

3)     ćw. izometryczne

4)     ćwicz. oddechowe

1) Pozycje ułożeniowe:

Lekkie zgięcie w stawie biodrowym, przeciwdziałanie rotacji zewn., wałek pod kolana 5 – 10 stopni, stopa w ułożeniu pośrednim, lekkie odwiedzenie w stawach barkowych, lekkie zgięcie w stawie łokciowym, palce wyprostowane skierowane w stronę kciuka, pod głową tylko Jasiek, leżenie na brzuchu stopy poza łóżkiem

2) okres podostry – ćwicz. bierne

3) okres remisji

- ćwicz ogólnoustrojowe: jazda na rowerze po płaskim terenie, pływanie

- ćwicz. czynne:

- ćwicz. wzmacniające mm.: czynne w odciążeniu z oporem, czynne wolne

- korekcja deformacji: redresje, wyciąg, łuski, mobilizacje

- wyrobienie i utrwalenie mechanizmów kompensacyjnych

ZZSK

Kryteria diagnostyczne ZYSK:

A)    kryteria kliniczne

1.      ograniczenie ruchomości odc. L w 3 kierunkach (przód, tył, bok)

2.      wywiady dotyczące bólu odc. Th-L lub L

3.      ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej min. do 2,5 cm, uniesiona na poziomie 4 przestrzeni międzyżebrowej

B)    kryteria radiologiczne zmian w stawach krzyżowo – biodrowych

                0 – bez zmian

                 1 – podejrzenie obecności zmian

                 2 – zmiany minimalne

                 3 – całkowite zesztywnienie

     Ww zmiany radiologiczne powinny być obustronne.

Pewne rozpoznanie ZZSK można przedstawić gdy spełnione jest:

a)      3 lub 4 kryterium radiologiczne lub 4 kryterium kliniczne

b)     2 kryterium radiologiczne i 1 kliniczne

c)      równocześnie 2 kryteria radiologiczne i 2 lub 3 kliniczne

stawy krzyżowo -  biodrowe:

- okr. 0 – bez zmian radiologicznych

- okr. 1 – zamazanie szpar stawowych, delikatna osteoporoza okołostawowa

- okr. 2 – szpary stawowe nierównomierne, szerokie odczyny sklerotyczne tk. kostnej podchrzęstnej

- okr 3 – szpary stawowe o nierównomiernej szerokości, rozległe odczyny sklerotyczne w tk. kostnej podchrzęstnej, ubytki cieniowe na powierzchniach, częściowe kostne zesztywnienie

- okr 4 – zupełne kostne zesztywnienie

kręgosłup:

- okr 0 – brak zmian radiologicznych

- okr 1 – wyrównanie fizjologicznej lordozy lędźwiowej

- okr 2 – objawy kwadratowienia co najmniej 1 trzonu kręgu, zamazanie zarysów szpary st. międzykręgowych

- okr 3 – kwadratowienie kilku trzonów kręgów, procesy kostnienia w zewn. warstwie pierścienia włóknistego w miejscu styku krążków międzykręgowych z krawędziami trzonów, zesztywnienie jednego lub kilku st. międzykręgowych

- okr 4 – rozległe skostnienie w postaci mostów kostnych między trzonami kręgowymi, kostne zesztywnienie st. międzykręgowych

Rehabilitacja w ZZSK:

1)     okres ostry

– pozycje ułożeniowe

- ćw. izometryczne ( w okolicach zajętych np. mm pośladkowych, grzbietu)

- ćw. czynne (łagodne w okolicach niezajętych)

- ćw. oddechowe przeciwdziałające ograniczeniom ruchomości oddechowej kl. piersiowej

- fizykoterapia (krioterapia, UD przeciwbólowo)

2) okres remisji

ćwiczenia oddechowe z ruchem kończyn, aktywny tor żebrowy, ćwiczenia ogólnousprawniające (intensywne czynne wszystkich grup mięśniowych),ćw. zwiększające ruchomość kręgosłupa (w całkowitym odciążeniu)

FIZYKOTERAPIA (UD, parafina, łaźnia parowa)

Ćw. czynne w odciążeniu (przy zmianach w stawach obwodowych), leczenie operacyjne im wcześniej tym lepiej, leczenie zachowawcze tylko wtedy gdy są duże przykurcze

Wskazania do zabiegów operacyjnych:

1)     bezwzględne:

grożące lub zaistniałe przerwanie ścięgien, ucisk na nerw, grożące złamania kości, duże guzki reumatoidalne

2)     względne:

długotrwałe utrzymanie się bólów stawów nie ustępuje mimo leczenia,

Rodzaje zabiegów chirurgicznych:

- operacje zachowawcze: wycięcie zmienionej zapalnie błony maziowej, synowektonia

- operacje korekcyjne (rekonstrukcyjne): usunięcie zniekształceń i możliwie jak najlepsze odtwarzanie funkcji stawów (przecięcia ścięgien, wycięcie ścięgien, kości)

- usztywnienie stawu, które znosi ból, usuwa nieprawidłowe ustawienie stawu, poprawia funkcje narządu ruchu.

Rehabilitacja przedoperacyjne przy endoprotezie stawu biodrowego:

- przygotowanie pacjenta do usprawnienia bezpośrednio po operacji

- zmniejszenie przykurczów i poprawę wydolności wysiłkowej

- zniesieni lęku związanego z zabiegiem

Elementy rehab. przedoper.:

- intensywne ćw. oddechowe i oddech z oporem

- nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych

- układanie pacjenta w pozycji leżenia przodem z wałkami pod udami

- wzmocnienie siły mm czworogłowych - ćw. czynne w odciążeniu z oporem oraz dla mm prostowników i odwodzicieli stawu biodrowego

- nauka prawidłowego wykonywania ćw. izometrycznych

- ćw. czynne z oporem

- instruktaż prawidłowej pionizacji

- nauka chodu o kulach z odciążeniem koło okolicy operowanej

- poinformowanie o konieczności ochrony operowanego biodra we wczesnym okresie pooperacyjnym

Rehabilitacja we wczesnym okresie pooperacyjnym:

I)       1 – 2 doba:

profilaktyka przeciwzakrzepowa, zginanie stopy można z oporem, ćw. izometryczna mm kończyny operowanej, ćw. oddechowe co jedną godzinę, terapia ułożeniowa jak w przypadku RZS, ćw. czynne (ułożenie tułowia za pomocą drabinki), ćw. izometryczne, ćw. wspomagane zgięcie i wyprostu w stawie kolanowym, ćw. wspomagane czynne zgięcia stawu biodrowego do granicy bólu, ćw. kkg, tułowia – czynne

II)                3 – 7 doba:

pionizacja i chodzenie o balkoniku rozpoczynamy od siadu na łóżku ze spuszczeniem kkd, 4 doba nauka chodzenia z nogami o balkoniku, 3 razy dziennie ćw. z okresu I, ćw. wspomagane

III)              8 – 14 doba:

nauka chodzenia o kulach, ćw. czynne, nauka chodzenia po schodach krokiem dostawnym, ćw. czynności codziennych

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów:

Zapalenie stawów dotyczy dzieci i młodzieży do 16-ego roku życia, objawy przekraczają 3 miesiące. Trzy postacie: układowa – chor. Stilla (również u dorosłych), wielostawowa i z zajęciem niewielu stawów.

Postać układowa:

Początek bardzo ostry z towarzyszącą wysoką gorączką, często wysypka plamisto-grudkowa, rumień wielopostaciowy, powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, zapalenie mm sercowego lub zapalnie osierdzia, opłucnej, otrzewnej, czasem stan bardzo ciężki (zgon), na początku zmian ze strony stawów może wogóle nie być lub słabe stopniowo się pojawiają. Stawy kolanowe, nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, sródstopno-palcowe, skokowe – zapaleniu stawów towarzyszą zapalenie pochewek ścięgnistych, dochodzi do destrukcji kości, zahamowania wzrostu, cechą charakterystyczną jest niedorozwój żuchwy (ptasia twarz). Dochodzi do zaostrzeń i remisji. Może występować u dorosłych jako rzut choroby, w okresie zaostrzeń przyspieszone OB, niedokrwistość, leukocytoza obojętno-chłonna, w surowicy brak czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych.

Badanie radiologiczne: niedorozwój kośćca i znaczne zniekształcenia. Szybciej dojrzewają jądra kostnienia, szybsze zahamowanie wzrostu, dochodzi do przeprostów. W kręgosłupie szyjnym zapalenie stawów międzywyrostkowych i ich zrośnięcie. Rozpoznanie trudne.

Postać wielostawowa:

Głównie u dziewczynek w wielu 8 – 10 lat, początek powolny. Objawy ogólne: zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe, symetryczne zmiany stawu kolanowego, biodrowego, nadgarstkowego i drobnych stawów rąk i stóp, często stawów kręgosłupa szyjnego; zahamowanie wzrostu, skrobawica nerek, czynnik reumatoidalny u 20% chorych - w klasie immunoglobulin 100%. Płyn stawowy ma cechy zapalne.

Postać z zajęciem niewielu stawów:

U ¼ pacjentów, częściej chłopcy, proces obejmuje od 1 do 4 stawów, najczęściej stawy kkd. W badaniu laboratoryjnym nie ma czynników reumatoidalnych. Czasem są przeciwciała przeciwjądrowe, jest u nich również antygen HLAB 27, często zapalenie tęczówki oka, zahamowanie wzrostu nasad kostnych, skłonność do znacznego zaniku kości długich, tworzą się zrosty kostne między kręgami.