ROZWOJ MOTORYCZNY.doc

(1606 KB) Pobierz

ROZWÓJ MOTORYCZNY

Cały rozwój jest procesem uporządkowanym, ciągłym i harmonijnym, jednak można podzielić go na etapy. Są one wzajemnie uwarunkowane a zdobywanie określonych umiejętności i sprawności następuje według ustalonej kolejności z indywidualnymi odstępstwami.

Całość rozwoju motorycznego przedstawia się w następującej kolejności:

              •              od głowy do nóg (kierunek kranio - kaudalny)
•              od odcinków proksymalnych do dystalnych
•              od odruchów bezwarunkowych do reakcji odruchowo –               warunkowych
•              od ruchów dynamicznych do automatyzacji ruchów
•              od reakcji masowych do ruchów pojedynczych
•              od aktywności spontanicznej do ruchów celowych
•              od ruchów prostych do złożonych
•              od ruchów niezgrabnych do skoordynowanych

ROZWÓJ AKTYWNOŚCI ODRUCHOWEJ (ROZWÓJ REFLEKTORYCZNY)

Dziecko rodzi się z nie w pełni dojrzałym układem nerwowym, więc w okresie noworodkowym i niemowlęcym obserwujemy u niego szereg odruchów i reakcji. Zabezpieczają one:

prawidłową pozycję dziecka

determinują właściwy rozwój napięcia posturalnego

rozwój wszelkich umiejętności funkcjonalnych.

W miarę wzrostu dziecka i dojrzewania układu nerwowego pierwotne mechanizmy odruchowe pochodzące z pnia mózgu i śródmózgowia zastępowane są dojrzałym reakcjami pochodzącymi ze śródmózgowia, móżdżku i pełniącej nadrzędną integracyjną rolę kory mózgowej. Dzięki temu nieporadny noworodek z istoty nie umiejącej przeciwstawić się sile przyciągania ziemskiego zmienia się w istotę o dużej sprawności ruchowej, jaką po kilku latach staje się dziecko.

Odruchy postawy i prostowania

W powstawaniu odruchów postawy i prostowania oprócz odruchu na rozciąganie bierze udział układ przedsionkowy, receptory szyjne oraz informacje z nerwów czuciowych skóry. Odruchy postawy integrowane są na poziomie rdzenia kręgowego i przedłużonego, a odruchy prostowania na poziomie mostu i śródmózgowia.

Odruchy te są niezmiennymi i stereotypowymi składowymi ruchu dziecka i dzięki nim niemowlę potrafi ustawić swoje ciało w sposób dowolny, zmienny, zależny od sytuacji.

Bardzo ważna jest znajomość odruchów postawy i prostowania, gdyż są one nie tylko kluczem do zrozumienia wzorca ruchowego dziecka, ale także pozwalają rozpoznać jego zaburzenia.

Odruchy postawy

nazywane inaczej odruchami ułożenia lub reakcjami statycznymi umożliwiają przeciwstawienie się siłom działającym na ustrój mogącym utrudniać utrzymywanie postawy całego ciała oraz zapewniają stałość przyjętej postawy i podtrzymują prawidłowe ułożenie kończyn.

Ułożenie i postawa niemowlęcia zależy od warunków anatomicznych, więc zgięcie lub wyprost któregoś stawu nie może być większe niż do granicy wyznaczonej przez kość i więzadła. Po przekroczeniu jej, bowiem mogłyby powstać przykurcze lub inne uszkodzenia strukturalne. Dlatego konieczne jest istnienie mechanizmów obronnych. Taką rolę pełni odruch na rozciąganie, działający na zasadzie sprzężenia zwrotnego które reguluje skurcz mięśni tak, aby nie nastąpiło nadmierne rozciągnięcie. Odruch ten warunkuje istnienie tonicznego napięcia mięśni, zabezpieczającego odpowiednie ustawienie stawu. Oprócz tego istnieją jeszcze inne mechanizmy ruchowe konieczne do przywrócenia prawidłowej pozycji ciała w momencie, gdy zostanie ona z jakichś przyczyn zakłócona. Mają one ogólny, bądź miejscowy charakter i nazywamy je odruchami tonicznymi.

Oznacza to, że działają one tak długo, jak długo działa bodziec. Receptory tych odruchów znajdują się w obrębie stawów, szyjnego odcinka kręgosłupa, w zakończeniach nerwów czuciowych skóry i błędniku. Mechanizmy te integrowane są na poziomie rdzenia kręgowego i przedłużonego. Są one bardzo ważne dla czynności ruchowych człowieka, głównie w wieku niemowlęcym

Odruch skrzyżowanego wyprostu jest odruchem rdzeniowym i segmentarnym. Jego istota polega na tym, że na skutek działania bodźca uciskowego, wywieranego na jedną kończynę wywołuje się odruchowe, lekkie zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych, później wyprost i przywiedzenie kończyny po stronic przeciwnej.

Odruch ten zanika do końca 2 m.ż., lecz stwierdzony u starszych niemowląt może świadczyć o niedowładzie spastycznym kończyn dolnych, utrudniając rozwój lokomocji u tych dzieci.
U wcześniaków urodzonych w poniższych terminach obserwujemy:

1. W 26 tygodniu życia płodowego - nie występuje zgięcie kończyny

2. W 28 tygodniu życia płodowego - zgięcie kończyny występuje zawsze, często brak lub opóźnienie wyprostowania

3. W 30-32 tygodniu życia płodowego - obecne jest zgięcie i wyprost kończyn, ale brak przywiedzenia do drażnionej kończyny

4. Dopiero około 34-36 tygodnia życia płodowego - obecne są wszystkie pozycje odruchu

Odruch podparcia jest odruchem rdzeniowym, lokalnym; zawiera dwie składowe tj. reakcję magnesową i dodatnią reakcję podparcia. Odruch magnesowy wyzwalany jest przez dotknięcie skóry stopy od strony podeszwowej, co powoduje podążanie kończyny dolnej za bodźcem jak za magnesem <prostowanie kończyny>. Dodatnia reakcja podparcia wyzwalana jest w pozycji pionowej przez postawienie stopy dziecka na podłożu. Grzbietowe zgięcie palucha i stopy powoduje toniczny wyprost kończyn dolnych.

Cały odruch polega na tym, że pod wpływem bodźców proprioceptywnych znajdujących się w obrębie stawów dochodzi do tonicznego wzrostu napięcia mięśni zginaczy i prostowników kończyn dolnych, powodując utworzenie silnych „podpórek" dla tułowia. Zjawisko to może być wywołane nie tylko w pozycji pionowej, ale także w leżeniu, a nawet w pozycji, gdy dziecko zwisa głową w dół. Z odruchem tym związana jest też optyczna gotowość do stania, będąca dalszym etapem w rozwoju dziecka.

Odruch zanika zwykle między 4 i 5m.ż. a jego przetrwanie poza czas fizjologicznego występowania utrudnia rozwój pionizacji i chodzenia. Wzorzec fizjologiczny odruchu przypomina ustawienie zawiasowe tzn. dziecko stoi na nóżkach ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych. U wcześniaków i dzieci z niedowładem spastycznym wzorzec ten jest inny i przypomina stanie na wyprostowanych nogach. Jeżeli pozycja wyprostna jest połączona ze znacznie nasilonym przywiedzeniem kończyn dolnych można podejrzewać mózgowe porażenie dziecięce, a przy zbyt długo nie występującym zjawisku optycznej gotowości do stania - zaburzenia rozwoju psychoruchowego dziecka. Odruch jest integrowany na poziomie pnia mózgu.

Odruch skrócenia tułowia, czyli odruch Galanta jest odruchem rdzeniowym, o charakterze tonicznym. Zadziałanie bodźca po stronie bocznej tułowia powoduje jego zgięcie skierowane wklęsłością w stronę drażnienia. U dzieci z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowym (dyzrafia, uraz okołoporodowy) odruch jest zniesiony, a u dzieci z niedowładem spastycznym asymetryczny, silniej wyrażony po stronie niedowładu.

Odruchy toniczne szyjne

W czasie skręcania, zginania lub prostowania głowy na boki poprzez podrażnienie receptorów znajdujących się w stawach kręgosłupa szyjnego dochodzi do wyzwolenia tonicznego napięcia mięśni kończyn, którego rozmieszczenie zależy od ruchu wykonanego głową (receptory oddziałują na tą samą stronę). Odruchy te dzielimy na; toniczny szyjny symetryczny i toniczny szyjny asymetryczny. Integracja tych odruchów odbywa się na poziomie pnia mózgu.

Odruch toniczny szyjny asymetryczny (ATOS) wywołuje się skręcając biernie głowę niemowlęcia w jedną ze stron. Powoduje to niekiedy na początku odruch Moro, ale po jego wygaśnięciu następuje wyprost kończyn po stronie, w którą skierowana jest twarz i zgięcie kończyn od strony potylicy. Łatwiej jest zaobserwować odruch ten w czasie spontanicznych ruchów dziecka.

Fizjologicznie występuje on od urodzenia, ale najwyraźniej uwidacznia się między 2-6m.ż.; nie występuje we śnie i nie u wszystkich dzieci da się go zaobserwować, może dotyczyć także tylko kończyn górnych lub dolnych. Odgrywa ważną rolę w rozwoju koordynacji wzrokowo ruchowej, umożliwiając dziecku dotykanie pod kontrolą wzroku, poza tym różnicuje reakcje prawej i lewej strony ciała(zróżnicowanie wzdłuż linii środkowej).

Odruch toniczny szyjny symetryczny (STOS) jest odruchem pochodzącym z pnia mózgu, wyzwalanym dzięki zmianie ułożenia w przestrzeni kanałów półkolistych (przy zmianie położenia głowy). Składa się z dwóch faz: I fazę uzyskuje się przez zgięcie głowy do klatki piersiowej u leżącego na brzuchu dziecka. Następuje wtedy zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych (może nie pojawić się zgięcie i wyprost, lecz sam wzrost toniczny napięcia mięśni zginaczy kończyn górnych i prostowników kończyn dolnych). II fazę uzyskuje się przez odgięcie głowy w tył.

Następuje wtedy wyprost lub wzrost napięcia mięśni kończyn górnych i zgięcie lub wzrost napięcia mięśni kończyn dolnych.

Odruch spełnia ważną rolę w rozwoju statyki, ułatwiając dziecku unoszenie się na rękach i dźwiganie głowy do góry z leżenia przodem, różnicuje aktywność kończyn górnych i dolnych (różnicowanie wokół poprzecznej osi ciała), toruje sięganie rękami do kolan w pozycji supinacyjnej oraz ułatwia przyjmowanie pozycji klęcznej z pozycji pronacyjnej.

Przetrwały odruch zaburza rozwój ruchowy, utrudnia pełzanie, samodzielne siedzenie z nogami opartymi o podłoże i stanie; w tej formie często spotykany jest u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

Odruch toniczny błędnikowy (TOB) przejawia się wzrostem napięcia mięśni zginaczy w leżeniu na brzuchu i zmniejszeniem w leżeniu na plecach. Dominuje w rozwoju do 4m.ż.,ale najbardziej nasilony jest w okresie noworodkowym. Odruch wyrażony jest w sposób nadmierny i występuje poza okres fizjologiczny u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, powodując u nich trudności w unoszeniu głowy nad podłoże w leżeniu na brzuchu. W leżeniu na plecach kończyny u tych dzieci są w nadmiernym ułożeniu przywiedzeniowo – wyprostnym, co może przyczynić się do wtórnego niedorozwoju panewek stawów biodrowych, (gdy dziecko często przebywa w leżeniu na plecach).

ODRUCHY PROSTOWANIA są reakcjami statokinetycznymi.

W ich powstawaniu dużą rolę odgrywają: układ błędnikowy, wzrok, reakcje

proprioceptywne dotykowe i odruchy toniczne szyjne. Odruchy te integrowane są w moście i śródmózgowiu. W odróżnieniu od odruchów postawy są reakcjami

złożonymi, składającymi się jednak z prostych odruchów pochodzenia rdzeniowego i z pnia mózgu, które poprzez wyższe piętra układu nerwowego są scalane, nabierając nowych, bardziej złożonych form.

Rozwijają się zwykle od ok. 5-6 m.ż., dlatego większości z nich nie można stwierdzić u dziecka tuż po urodzeniu. Stanowią one podstawę rozwoju i doskonalenia pionizacji; w oparciu o ich działanie dziecko z istoty apedalnej staje się istotą quadripedalną, zapoczątkowują też rozwój dwunożności. (tab.II)

Odruch szyjny toniczny prostujący tułów służy zachowaniu właściwego ustawienia tułowia przy ruchach głowy i odgrywa znaczącą rolę podczas porodu, ułatwiając skręt ciała w kanale rodnym. Odruch ten nic występuje u wcześniaków. Umożliwia skręt barków, kończyn górnych i miednicy w czasie stopniowego skręcania głowy, powodując obrót dziecka z pleców na brzuch. Nadmiernie wyrażony i przetrwały odruch może świadczyć o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, stwierdza się go u dzieci z niedowładem spastycznym nawet w 2 roku życia. Przetrwały blokuje prawidłowe przetaczanie do pozycji pronacyjnej.

Odruch prostujący typu „śrubowego” (z ciała na ciało)

Zarówno odruch toniczny szyjny prostujący tułów jak i prostujący typu śrubowego służą tym samym celom. Pierwszy z nich, toniczny, sterowany jest prze niższe ośrodki i jego powstawanie jest następstwem nakładających się efektów ruchowych. Drugi, statokinetyczny, jest wyrazem przejścia czynności przez wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego, dlatego nie jest on w pełni automatyczny, lecz wyzwalają go, oprócz bodźców płynących do receptorów szyjnych i błędnikowych, także bodźce wzrokowe i dotykowe.

Wywołuje się go skręcając biernie głowę dziecka leżącego na plecach. Powoduje to obrót barków z jednoczesnym wyprostem i odwiedzeniem kończyny górnej po przeciwnej stronie ciała niż kierunek skrętu głowy, po czym następuje skręt miednicy. Reakcja ta może być także zapoczątkowana przez rotację miednicy (szczególnie w leżeniu na plecach), która pociąga za sobą nastawienie się barków i głowy.

Odruch błędnikowo - optyczny prostujący głowę

Polega na umiejętności przeciwstawiania siłom przyciągania ziemskiego głowy dziecka, co wyraża się umiejętnością zachowania pozycji pionowej głowy bez względu na kierunek ustawienia ciała (pionowo, poziomo czy głową w dół). Dzieje się tak na skutek wzrostu napięcia tonicznego grup mięśni (wyzwolonego przemieszczaniem głowy) o różnym rozmieszczeniu, które ustawiają głowę tak, aby jej wierzchołek był najwyżej a szpara ust i oczy poziomo.

Chcąc wywołać odruch w czystej formie należy zasłonić dziecku oczy (odruch błędnikowy). Brak odruchu,opóźnienie jego wystąpienia lub niedostateczne wykształcenie odruchu jest objawem występującym u dzieci z opóźnionym rozwojem ruchowym (min. w mózgowym porażeniu dziecięcym).

Noworodki i młode niemowlęta ustawiają ciało łukowato, wklęsłością skierowaną ku dołowi i głową poniżej osi. Od ok. 2m.ż tułów prostuje się a głowa ustawia się w jego przedłużeniu. Ok. 6m.ż pojawia się wygięcie tułowia i wyprost bioder. Reakcja ta nie jest zależna od wzroku i bodźcem do jej powstania są błędniki. Prawidłowy rozwój tego odruchu wraz ze wszystkimi stadiami go poprzedzającymi świadczy o prawidłowym rozwoju czynności nerwowo - mięśniowej. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, niedorozwojem umysłowym, wiotkim odruch jest zaburzony lub nie występuje wcale. Dziecko podtrzymywane w pozycji do badania odruchu zwisa luźno z wyprostowanymi kończynami (w kształcie odwróconej litery U). Przy ciężkim uszkodzeniu układu nerwowego mogą wystąpić reakcje świadczące o nieprawidłowym rozwoju odruchu, najczęściej u dzieci z dużym napięciem mięśni grzbietu i skłonnością do nadwyprostnego ułożenia. Ważne jest, zatem, aby nie mylić tej pozycji z prawidłowym odruchem.

Reakcja gotowości do skoku występuje u niemowlęcia trzymanego w pozycji poziomej, które zostaje szybkim ruchem przesunięte w kierunku podłoża tak, aby głowa była poniżej tułowia. Dziecko reaguje ustawiając kończyny górne podporowo, czemu towarzyszy automatyczne uniesienie głowy do góry. Reakcja ta pojawia się ok. 6-7m.ż i utrzymuje się niemal przez całe życie. Jest niezbędna do samodzielnego siedzenia i opanowania pozycji czworaczej.

Reakcja spadochronowa pojawia się trochę później niż reakcja gotowości do skoku i u zdrowych dzieci obecna jest ok. 9m.ż. Obie reakcje odgrywają ważną rolę w rozwoju lokomocji i kontroli postawy. Dziecko chroni się przy ich pomocy przed urazem głowy podczas upadku. W toku życia osobniczego obronny wyprost rąk i nóg zostaje zastąpiony bardziej złożonymi reakcjami równoważnymi, lecz w pełni nigdy nie wygasa.

U podłoża tej reakcji leży pobudzenie z błędnika, ale wpływa na nią także wzrok Początkowo obserwuje się ją w ułożeniu poziomym, lecz stopniowo reakcje ta kształtuje się także w innych pozycjach niż w leżeniu np. w siedzącej, w które; dziecko uczy się kolejno podparcia z przodu (około 7 miesiąca), z boku na jednej ręce (około 8-9 miesiąca), z tyłu opierając się na przedramionach (około 10 miesiąca i opierając się na dłoniach (około 11 miesiąca). Reakcje obronnego podparcia w pozycji stojącej obejmują początkowo tylko kończyny górne, z czasem dolne. U dzieci z cięższymi postaciami mózgowego porażenia dziecięcego obu w/w reakcji nie stwierdza się, a ich asymetria jest charakterystyczna dla niedowładu połowiczego.

INNE AUTOMATYZMY RUCHOWE

Oprócz odruchów postawy i prostowania istnieje szereg innych reakcji, które obserwujemy u niemowląt. Mają one różny charakter, poziom integracji, jednak są ważne klinicznie i bardzo przydatne w obserwacji i badaniu dziecka.

Odruch Moro

W powstawaniu odruchu biorą udział receptory szyjne i układ błędnikowy. Wywołują go bodźce dźwiękowe, wstrząs podłoża, na którym leży dziecko, bądź gwałtowna zmiana położenia ciała.

Składa się z dwóch następujących po sobie faz. I faza polega na odwiedzeniu i wyprostowaniu kończyn górnych oraz otwarciu dłoni i palców. II faza polega na zgięciu i przywiedzeniu do tułowia kończyn górnych. Przy silnym odruchu kończyny dolne prostują się, tułów wygina do tyłu, dziecko krzyczy. Odruch można wywołać w różny sposób: np. uderzając w łóżeczko lub materac, pociągając pieluszkę, na której leży dziecko.

U wcześniaków odruch rzadko występuje w 27-28tyg.ż. płodowego, do 34tyg.ż. płodowego występuje tylko pierwsza faza, po tym okresie obserwuje się pełny odruch dwufazowy. Najsilniej wyrażony jest w 1m.ż. noworodka, później stopniowo zanika do
4-5m.ż.

Odruch ulega nasileniu w stanach wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej; osłabieniu lub zanikowi w hipertonii i hipotonii mięśniowej. Asymetrię zauważa się przy niedowładach rzekomych po złamaniach np. obojczyka w czasie porodu, stanach zapalnych i wylewach w okolicy barkowej. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym występuje długo poza okres fizjologiczny. Brak lub tylko drżenie kończyny w czasie badania odruchu świadczy o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. W pewnych warunkach odruch może być hamowany np. wywołanie odruchu chwytnego na jednej kończynie lub silnie wyrażony odruch toniczny szyjny asymetryczny może go jednostronnie hamować.

Odruchy chwytne zalicza się do odruchów tonicznych skórnych, ich łuk odruchowy przebiega na poziomie rdzenia kręgowego.

a) rąk

Występują w dwóch fazach. I faza polega na pobudzeniu zginaczy ręki noworodka i zaciśnięciu dłoni na drażniącym je np. palcu. II faza jest reakcją łańcuchową mięśni zginaczy przedramienia, ramienia i barku, na skutek której noworodek trzymając palec badającego może być uniesiony ku górze.

U wcześniaków urodzonych w poszczególnych terminach obserwuje się:

1) w 26-27tyg.ż. płodowego - delikatny ruch palców przy drażnieniu dłoni
2) w 28tyg.ż. płodowego - delikatnie zaznaczona pierwsza faza chwytania
3) w 28-30tyg.ż. płodowego - obecna pierwsza faza, druga faza słaba, niepełna
4) w 30-32tyg.ż. płodowego - obecne obie fazy odruchu, ale od 34tyg.ż. płodowego druga faza jest zawsze słabsza niż u noworodka donoszonego

Reakcje łańcuchowe u wcześniaków trwają krócej, gdyż niedojrzałe mięśnie ulegają szybko zmęczeniu i nie mogą podtrzymać reakcji. Odruch u dziecka urodzonego o czasie jest najsilniej wyrażony między 12 a 36 dniem życia, później stopniowo słabnie i zanika całkowicie około 3-4m.ż. Ze względu na to, że łuk odruchowy odruchu przebiega nisko i nie jest hamowany przez wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego, stwierdza się go u dzieci z cięższymi wadami rozwojowymi mózgu, z mózgowym porażeniem dziecięcym i niedorozwojem umysłowym długo poza okres fizjologicznego występowania. Przy wywoływaniu odruchu u tych dzieci charakterystyczne jest przywiedzeniowe ustawienie kciuka.

b) stóp

Wywołuje się je uciskając np. ołówkiem nasadę palców stopy. Następuje wtedy toniczne zgięcie podeszwowe palców. Odruch zanika około 1r.ż. i nie występuje u niemowląt z wiotkim porażeniem kończyn.

Odruch ssania wyzwala się drażniąc okolicę ust. co powoduje, że dziecko układa usta w ryjek i wykonuje szereg rytmicznych ruchów ssania. Odruch jest wyraźniej wyrażony w stanie głodu niż sytości. Utrzymuje się przez pierwszy rok życia. Jego brak świadczy o zaburzeniach funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Odruch szukania jest także związany z przyjmowaniem pokarmu. Wyzwala się go dotykając ust dziecka w 4 punktach (obu kącikach, części środkowej górnej i dolnej wargi). Powoduje to otwarcie ust, wysunięcie języka i zwrot głowy w kierunku bodźca. Odruch jest silniejszy w stanie głodu niż sytości. Występuje od urodzenia do końca 3m.ż.

Przejściowe objawy neurologiczne w pierwszym roku życia

I kwartał życia

Odchylenia od normy	normalizacja
I kwartał życia Nadpobudliwość, nieprawidłowe napięcie osiowe (nierównowana między zginaczami i prostownikami szyi)	Prawidłowa kontrola pozycji głowy w wieku 3 mies
II i III kwartał życia Nadpobudliwość, utrzymanie odruchów pierwotnych, brak relaksacji napięcia kończyn dolnych, anomalie napięcia osi, brak pozycji siedzącej, odruch wyprostny całego ciała	Relaksacja kończyn dolnych, prawidłowa pozycja siedząca, pojawienie się prawidłowych postaw narządu ruchu w przewidzianym okresie lub nieco później
Odchylenia od normy	normalizacja
12 miesiąc życia Utrwalona patologia Nieprawidłowości utrwalone (utrzymujące się) pod koniec 1 roku życia	Brak normalizacji Mózgowe porażenie dziecięce, diplegia spastyczna, hemiplegia spastyczna, , tetraplegia, choreoatetoza