interna- zagadnienia do egz Pielegniarstwo(1).doc

INTERNA

l. Zadania pielęgniarki wobec chorego z chorobą niedokrwienną serca.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA jest to zespół objawów klinicznych spowodowany zaburzeniem równowagi między dowozem tlenu i innych substancji nie­zbędnych do prawidłowego funkcjonowania mięśnia sercowego a jego aktualnym zapotrzebowaniem. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych (99% przypadków).

Podział kliniczny choroby niedokrwiennej serca: Dławica piersiowa stabilna (wysiłkowa); Dławica piersiowa naczynioskurczowa (spontaniczna); Dławica piersiowa niestabilna (niestabilna choroba wieńcowa); Zawał serca (ostry lub przebyty); Nieme niedokrwienie.

Czynniki, które można modyfikować za pomocą zmiany stylu życia lub leków: Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie), Nadciśnienie tętnicze, Palenie tytoniu, Nadwaga i otyłość, Brak regularnej aktywności fizycznej, Cukrzyca, Czynniki trombogenne.

   Czynniki, których nie można modyfikować: Wiek (mężczyźni > 45 roku życia. I kobiety > 55 roku życia), Płeć męska, Czynniki genetyczne.

Zaburzenia gospodarki lipidowej (dyslipidemie). Zwiększenie stężenia chole­sterolu całkowitego ponad 4,7 minimol na1itr lub 180 minigram na decylitr, powoduje wzrost ryzyka wystą­pienia choroby niedokrwiennej serca. Zwiększone stężenie cholesterolu frakcji  L D L o 1% jest związane ze wzrostem ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego o 2 do 3%.

Stężenie cholesterolu frakcji H D L niższe od 1 minimol na litr lub 40 minigram na decylitr u mężczyzn i 1,25 minimol na litr lub50 minigram na decylitr u kobiet istotnie zwiększają ryzyko wy­stąpienia choroby niedokrwiennej serca. Duże stężenie cholesterolu H D L chroni przed rozwojem miażdżycy. Podwyższone stężenie triglicerydów (hipertriglicerydemia) zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca przez działanie prozakrzepowe.

Ból wieńcowy (dławica piersiowa). Charakterystyczne cechy: Umiejscowienie: okolica zamostkowa lub i lewa połowa klatki piersiowej; Promieniowanie jeśli występuje, to najczęściej do szyi, żuchwy, barków (czę­ściej lewego), kończyn górnych (częściej lewej), karku i nad­brzusza. Charakter: ból trzewny odczuwany jako ściskający, uciskający, duszący, piekący lub o charakterze mieszanym. Czynniki wywołujące: wysiłek fizyczny, stres psychiczny, obfity posiłek, chłód, wiatr, mróz, gorączka, tachykardia. Czas trwania: z reguły od 1 do kilku minut. Okoliczności ustępowania: zazwyczaj  samoistnie  po  zaprzestaniu  działania  czynnika sprawczego, np. wysiłku, lub po zastosowaniu azotanu orga­nicznego (podjęzykowo).

Nieme niedokrwienie. Nie wszystkim epizodom niedokrwienia mięśnia sercowego towarzyszy ból. Najczęściej epizody bólowe i bezbólowe występują w róż­nych proporcjach.

Osoby starsze zamiast bólu mogą odczuwać dyskomfort w klatce piersiowej, duszność lub zmęczenie.

ZADANIE PIELEGNIARKI: wyeliminowanie czynników ryzyka miażdżycypoprzez: wyeliminowanie używek (bezwzględny zakaz palenie papierosów, picia alkoholu, picia mocnej kawy i herbaty), leczenie dusznicy bolesnej: (zapobiega to powstawaniu zakrzepów naczyń wieńcowych); leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, normalizacja masy ciała, ćwiczenia sportowe (najlepiej w ramach grup chorych), obrona przed negatywnym stresem, dieta ubogo tłuszczowa (tłuszcze należy pokrywać olejami roślinnymi, bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe, które maja wpływ przeciw miażdżycowy) i ubogocholesterolowa, (zalecane są owoce, warzywa, oleje roślinne), zapotrzebowanie na węglowodany należy pokrywać wielo cukrami (mąka, kasza, ziemniaki), a ograniczyć cukry proste, kwas foliowy i Witmina B6 mogą normalizować podwyższone stężenie homocysteiny.

ryzyko rozwoju choroby wiecowej zmniejsza się dzięki: spożywaniu umiarkowanej ilości alkoholu (szczególnie czerwonego wina) spożywanie witaminy E. kontrola parametrów życiowych (codziennie), zalecenie pacjentowi o ruchliwego i aktywnego życia zarówno pod względem fizycznym i psychicznym, przypominanie pacjentowi o regularnym zażywaniu leków, oraz wizytach kontrolnych u kardiologa (wykonywanie przez pacjenta zleconych badań przez specjalistę).

2. Zadania pielęgniarki wobec chorego z nadciśnieniem tętniczym.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE to częsta, łatwo wykrywalna, początkowo bezobjawowa choroba, polegająca na utrzymywaniu się podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego i prowadząca do poważnych powikłań narządowych stanowiących jej fa­zę objawową.

Czynniki ryzyka: wiek powyżej 60 lat, płeć męska, obciążenia rodzinne, cukrzyca,  nadwaga, otyłość, dieta z dużą ilością soli, małą ilością potasu, z dużą ilością tłuszczów, palenie tytoniu, cukrzyca, mała aktywność fizyczna i stres.

Kryteria rozpoznawania prawidłowego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia: Prawidłowe ciśnienie tętnicze: < 120 skurczowe, i < 80 rozkurczowe. Stan przednadciśnieniowy: 120 do139 skurczowe, 80 do 89 rozkurczowe. Stopień pierwszy (łagodne) nadciśnienia tętniczego: 140 do 159 skurczowe, 90 do 99 rozkurczowe. Stopień drugi(umiarkowane) nadciśnienia tętniczego: > 160 skurczowe, > 100 rozkurczowe. stopień trzeci (ciężkie) nadciśnienie > lub = 180 na 110; izolowane  ciśnienie skurczowe > lub = 140skurczowe na <90 rozkurczowe(typowy dla osób starszych).

Stadia rozwojowe: pierwszy stopień: nadciśnienie bez zmian narządowych, drugi: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi (białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia nadciśnieniowa pierwszego i drugiego stopnia); trzeci: z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi; czwarty stopień do szóstego; powikłania mózgowe, niewydolność nerek.

Objawy nadciśnienia: szum w uszach, poranne bóle głowy zlokalizowane w okolicy potylicznej, zawroty głowy, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego, zaburzenia neurologiczne, dławicowe, napadowe zaburzenia rytmu, przerost lewej komory serca, objawy lewej komory serca.

W walce z chorobami krążenia należy podkreślić wagę: racjonalnego organizowania codziennej pracy, wypoczynku i snu, unormowania stosunków międzyludzkich, prawidłowego, nietuczącego odżywiania się, organizowania codziennego ruchu na świeżym powietrzu, ograniczenia używek,  rozumnego wykorzystania dni wolnych od pracy i urlopów. Prócz zapobiegania chorobom krążenia, należy również pamięta o konieczności zasięgnięcia porady lekarza i ścisłego stosowani się do jego zleceń przy zaobserwowaniu szybkiego męczenia się występowania duszności po małych wysiłkach, uczucia ucisk w klatce piersiowej, budzenia się w nocy ze świadomością bici serca, niepokoju i duszności.

3. Zadania pielęgniarki wobec chorego z zapaleniem mięśnia sercowego.

Infekcyjne zapalenie serca może dotyczyć włókien mięśnia sercowego, tkanki śródmiąższowej, naczyń i lub osierdzia. Może wystąpić u osób w trakcie lub po przebytej infekcji spowodowanej m.in. wirusami, riketsjami, bakteriami lub pierwotniakami.

Czynniki infekcyjne uszkadzają mięsień sercowy w trojaki sposób: bezpośrednio naciekają i niszczą komórki, wytwarzają i uwalniają czynniki toksyczne dla nich oraz stymulują odpowiedź immunologiczną.

Zapalenie mięśnia sercowego może mieć postać ostrą lub przewlekłą.

Proces zapalny może mieć charakter ogra­niczony lub rozlany, a od tego m.in. zależy przebieg kliniczny.

Jed­nym z objawów utajonego zapalenia mięśnia sercowego mogą być nagle pojawia­jące się komorowe zaburzenia rytmu. Ponadto chorzy skarżą się m.in. na: zmęczenie, osłabienie, duszność, kołatanie serca i dyskomfort w klatce piersiowej. W niektó­rych przypadkach stwierdza się ból o charakterze zawałowym, odpowiadający temu obraz E K G, zwiększoną we krwi aktywność enzymów mięśnia sercowego oraz od­cinkowe zaburzenia kurczliwości, co może imitować ostry zawał serca. Chorzy na infekcyjne zapalenie mięśnia sercowego najczęściej mają tachykardię, zmiany osłuchowe nad sercem, czasami jego zastoinową niewydolność. U tych chorych istnieje zwiększone ryzyko występowania zatorowości płucnej.

Pierwszym krokiem w postępowaniu z chorym na zapalenie mięśnia sercowego jest zalecenie leżenia i prowadzenia oszczędzającego trybu życia.

Wirusowe zapalenie serca. U zdecydowanej większości osób infekcja wirusowa ma charakter samoograniczający, przebiega w sposób utajony i jest nierozpoznawana. Niestety, przeoczone lub niedoleczone wirusowe zapalenie mięśnia sercowego może doprowadzić m.in. do zaburzeń rytmu serca lub jego ostrej zastoinowej niewydolności. Udowodniono, że niektórzy chorzy zgłaszający się do leka­rza z powodu bólu w klatce piersiowej, a mający prawidłowy wynik badania hemo­dynamicznego serca, przebyli w przeszłości jego utajone zapalenie wirusowe. Podobnie uważa się, że przejściowe nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogra­ficznym mogą pojawiać się u osób w przebiegu infekcji wirusowych pozornie nie-dotyczących serca. W takich przypadkach powinno się rozpoznać subkliniczne za­palenie mięśnia sercowego. Wirusowe zapalenie serca jest szczególnie niebezpiecz­ne dla kobiet w ciąży, noworodków i dzieci. W trakcie corocznych epidemii grypy 5 do 10% chorych ma dolegliwości towarzyszące ze strony serca. Szczególnie narażo­ne na powikłania, a czasami na zgon sercopochodny, są osoby z już istniejącą cho­robą układu krążenia.

4. Zadania pielęgniarki wobec chorego z wadą serca i niewydolnością krążenia.

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA rozpoznaje się wówczas, gdy zaburzenie czynności serca prowadzi do niemożności pompowania przez serce krwi w ilości pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek lub wtedy, gdy serce może spełniać te potrzeby jedynie przy zwiększonym ciśnieniu napełniania.

Przyczyny: Choroby   mięśnia  ser­cowego (kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna lub prze­rostowa), Choroby tętnic wieńcowych (ostre epizody niedokrwienne czyli zawał serca), Wady zastawkowe (najczęściej niedomykalność zastawki aorty lub zastawki mitralnej), Choroby osierdzia (tamponada, zarostowe zapa­lenie osierdzia), Zaburzenia rytmu (tachykardio miopatia), niesystematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego.

Podział według kryterium: przebiegu: ostra, przewlekła. nasilenia: łagodna, umiarkowana, ciężka. uszkodzenia komory: prawo komorowy, lewo komorowy. typ uszkodzenia funkcji serca: skurczowa, rozkurczowa. zaburzenia hemodynamiczne: zastoinowa, z małym rzutem.

Przebieg. faza 1: uszkodzenie serca cechuje się upośledzeniem serca jako pompy; faza 2: kompensacja czyli uruchomienie mechanizmów wyrównawczych, aktywacja neurohormonalna wyraża się pobudzeniem adrenergicznego i układu renina-angiotenstna-aldosteron w wyniku czego występuje zwężenie naczyń krwionośnych i wzrost ciśnienia tętniczego co umożliwia dopływ krwi do organów, ale jest to sytuacja niekorzystna dla serca, gdyż musi pokonać większy opór; dekompensacja.

Niewydolność lewej komory: rozwija się powoli, stopniowo w następstwie postępujących zmian w sercu oraz wynika z długotrwałego obciążenia tj. nadciśnienie, wady aortalne, niedomykalność zastawki mitralnej, uwarunkowane zastojem krwi.

Objawy: Duszność wysiłkowa z suchym kaszlem, duszność ortopnoiczna w pozycji leżącej, Duszność napadowa nocna, obrzęk płuc w stanie ostrym, wstrząs kardiogenny.

Przyczyny obrzęku płuc: nagłe uszkodzenie serca z powodu zawału, tętniaka serca, zapalenia mięśnia sercowego; uszkodzone ale wydolne serce obciążone znacznym wysiłkiem fizycznym, wzrostem ciśnienia, zaburzeniem rytmu serca, wady zastawkowe; choroby nerek.

Objawy kliniczne obrzęku płuc: gwałtowna duszność, kaszel suchy potem podbarwiony krwią, pienisty; lęk i poczucie zagrożenia śmiercią; bladość, oddech szybki i płytki; w płucach słychać świsty i rzężenia.

Niewydolność prawej komory, ostra: rozwija się gwałtownie w następstwie uszkodzenia prawej komory serca lub nagłego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej, zawał prawej komory, stan astmatyczny, samoistna odma płucna).

Objawy:  silna duszność; przyśpieszenie oddechów i akcji serca; sinica; przepełnienie żył szyjnych; bolesne powiększenie wątroby; objawy wstrząsu. Wymaga szybkiego leczenia przyczynowego.

Niewydolność prawej komory, przewlekła: zastoinowa niewydolność serca często występuje we wrodzonych wadach serca oraz we zwężeniu prawego ujścia tętniczego, w chorobach układu oddechowego tj. astmie, przewlekłym nieżycie oskrzelowym (serce płucne).

Objawy: przepełnienie żył szyjnych; sinica dystalnych części ciała; Nycuria, skąpomocz; ból i dyskomfort w jamie brzusznej (powiększenie wątroby); obrzęki; płyn przesiękowy w jamach opłucnej; bladość i ochłodzeni kończyn; zaburzenia przepływu mózgowego u starszych osób.

Niefarmakologiczne postępowanie w niewydolności serca polega na ograniczeniu aktywności fizycznej, zapewnieniu odpoczynku psychicznego i leczeniu die­tetycznym. Stopień ograniczenia aktywności fizycznej zależy od stanu chorego. W przypadkach zaostrzeń wskazane jest leżenie przez 1do dwóch tygodni, a następnie stoso­wanie w ciągu dnia odpoczynku w pozycji leżącej lub siedzącej. W okresach stabil­nej niewydolności serca ostrożna rehabilitacja ruchowa poprawia samopoczucie i sprawność chorych. Zapewnienie wypoczynku psychicznego może wymagać sto­sowania łagodnych leków uspokajających czy hospitalizacji lub leczenia sanatoryj­nego w celu odizolowania chorego od stresujących warunków do­mowych.

Leczenie dietetyczne niewydolności serca polega na ograniczeniu przyjmowa­nia sodu, a w cięższych przypadkach także wody. U chorych otyłych wartość energetyczna diety musi być ograniczona.

...