1.Metody badania podmiotowego
Badanie podmiotowe = wywiad.
Podstawowe metody badania przedmiotowego to: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie, a także mierzenie.
- oglądanie (inspectio) – tym efektywniejsze im bardziej doświadczony lekarz:)
- obmacywanie(palpatio) – w celu zbadania stopnia wilgotności i ciepłoty skóry, bolesności uciskowej tkanek i narządów, drżenia głosowego, uderzenia koniuszkowego, rożnych cech wyczuwalnych narządów i guzów, a także celem stwierdzenia chełbotania.
- opukiwanie(percussio) – oznaczenie granic płuc, serca i innych narządów, obecności w jamach ciała płynu a także innych zmian (zapalnych, nowotworowych)
- osłuchiwanie(auscultatio) - w celu oceny funkcjonowania układu oddechowego, krążenia i narządów jamy brzusznej
- mierzenie(mensuratio)- oznaczenie wzrostu, wagi, temperatury ciała, długości kończyn, rozszerzalność klatki piersiowej
2.Budowa ciała-odchylenia od stanu prawidłowego.
Budowę ciała określa się na podstawie zespołu cech charakterystycznych danej osoby tj. wieku, wzrostu, ciężaru ciała, stopnia rozwoju kości i mięśni, wielkości i kształtu głowy, stosunku długości kończyn do tułowia itd. Suma cech fizycznych w połączeniu z cechami psychicznymi składają się na konstytucję człowieka, od której w dużej mierze zależy odporność przeciw chorobom, a także ich przebieg.
Wg Kretschmera istnieją 3 typy konstytucjonalne:
1) typ asteniczny(gr.astheneia = słabość) zwany również leptosomicznym (gr.leptos =szczupły, wątły; soma = ciało). Klatka piersiowa u osób z asteniczną budową ciała jest długa, płaska i wąska, kąt miedzyżebrowy ostry, dołki nad- i podobojczykowe są silnie zaznaczone, barki wąskie, opadające, obojczyki sterczą, a łopatki odstają (scapulae alatae). Serce jest małe, wiszące. Brzuch zapadnięty, linia mieczykowato-pępkowa dłuższa od linii pępkowo-spojeniowej. Stwierdza się opadnięcie żołądka i zwłaszcza prawej nerki. Głowa jest mała, twarz szczupła, wąska, szyja długa i cienka. Kończyny są długie, szczupłe i cienkie. Stan odżywienia mierny.
2) typ atletyczny, czyli mezosomiczny, jest pośredni między astenicznym a pyknicznym. Klatka piersiowa u osób z atletyczną budowa ciała jest dobrze wykształcona, szeroka, kąt międzyżebrowy zbliżony do prostego, barki szerokie. Proporcje ciała są prawidłowe.
3) Typ pykniczny, czyli krępy, klatka piersiowa silnie rozwinięta, szeroka, kat międzyżebrowy większy niż90. Brzuch jest powiększony na skutek silnie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Twarz jest okrągła, szyja krótka i gruba. Kończyny są krótkie w stosunku do tułowia, mięśnie kończyn słabo rozwinięte. Stan odżywienia prawidłowy lub nadmierny.
Budowa ciała ulega zmianie w różnych chorobach:
- pochodzenia neurohormonalnego (niedoczynność przysadki, niedoczynność tarczycy, zespól Cushinga, zespól nadnerczowo-płciowy, akromegalia), genetycznego( zespól Turnera) lub wynikający z zaburzeń przemiany materii, przewlekłego niedożywienia, przebytej krzywicy, znacznego skrzywienia kręgosłupa.
3.Ciepłota ciała-typy gorączki.
Prawidłowa temperatura ciała może różnić się u poszczególnych osób zdrowych. Zależy to głównie od wieku, płci i od właściwości osobniczych. U dorosłych temperatura mierzona pod pachą waha się zazwyczaj od 36,2 do 36,6 C. Najniższa temp. może wynosić 36,0 C (dotyczy to zwłaszcza osób starszych), a najwyższa dochodzi do 37,0-37,3 C. U osób zdrowych temp. mierzona w odbytnicy, lub pochwie jest wyższa o 0,1- 0,5 C, niż pod pachą. Temperatura w ustach jest pośrednia między mierzona pod pacha a w odbytnicy (górna granica wynosi 37,5 C). Różnica między temp. wieczorną a poranną na ogół nie przekracza 0,5 C.
U dzieci i młodzieży temperatura ciała może być nieco wyższa niż u dorosłych. Przyczyną tej nadcieplności (hypertermia) jest zwiększona pobudliwość ośrodków termoregulacji na drobne bodźce psychiczne lub na zmiany hormonalne związane z okresem dojrzewania.
U kobiet w cyklu owulacyjnym zachodzą charakterystyczne wahania podstawowej temperatury.
Gorączka oznacza podniesienie temperatury ciała powyżej 38 C. Gorączka wyższa niż 41 C nazywana się nadmierna (hyperpyrexia). Gorączka jest zazwyczaj niższa rano niż wieczorem. Wyróżniamy 4 do 5 okresów gorączki:
- Okres początkowy (stadium initiale) temp. ciała może podnieść się bardzo szybko, czemu towarzysza dreszcze.
- Okres szczytu (stadium fastigii) wysoka gorączka utrzymuje się przez kilka, kilkanaście dni, np w płatowym zapaleniu płuc, durze brzusznym.
- Okres zmniejszania się gorączki(stadium decrementi) o spadku gorączki mówimy, gdy temperatura osiąga wartości prawidłowe lub niższe w czasie do 24 h.
- Okres zdrowienia (stadium reconvalescentiae) temperatura ciała jest zazwyczaj prawidłowa lub przez kilka-kilkanaście dni nieco obniżona. Czasami zdarzają się stany podgorączkowe.
- Okres przedzgonny (stadium preagonale) temperatura może nagle opaść. Czasami podnosi się bardzo wysoko.
Typy gorączki:
- Gorączka ciągła (febris continua) utrzymuje się wiele dni na wysokim poziomie (powyżej 39 C), a jej wahania dzienne nie przekraczają 1 C. Występuje w durze brzusznym, płatowym zapaleniu płuc, nieraz w durze plamistym i powrotnym, brucellozie i ziarnicy złośliwej.
- Gorączka zwalniająca (febris remittens) przebiega z większymi wahaniami dziennymi (1,1 – 1,5 C). Ten typ wykreśla krzywą ząbkową, przy czym temp. minimalna nie opada do wartości prawidłowej. Gorączka zwalniająca występuje w roponerczu, ropniaku pęcherzyka żółciowego. Zapaleniu przewodów żółciowych, zapaleniu szpiku i innych sprawach ropnych, w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, róży, pod koniec duru brzusznego, czasami również w ziarnicy złośliwej, białaczkach, grzybicy i kolagenozie.
- Gorączka trawiąca (febri hectica) jest to odmiana gorączki zwalniającej. Charakteryzuje się dużymi wahaniami dziennymi (2-4 C). Graczka wzrasta zwłaszcza wieczorem, czemu towarzysza silne dreszcze, a opada w nocy do normy lub nieco niżej z towarzyszącymi zlewnymi potami. Gorączka utrzymuje się wiele tygodni, a nawet miesięcy i doprowadza do narastającego wyczerpania chorego. Występuje w posocznicy i w wielu chorobach wywołujących febris remittens.
- Gorączka przerywana (febris intermittens) polega na pojawiających się w ciągu doby i poprzedzonych silnymi dreszczami napadach wysokiej gorączki (39-40C i wyżej). Jaj szczyt może przypadać o różnej porze dnia lub nocy. Spadkowi gorączki do wartości prawidłowej lub nieco niżej towarzyszą zlewne poty. Napady te mogą występować codziennie, co drugi lub trzeci dzień, czasami kilka razy dziennie. Do stwierdzenia gorączki przerywanej konieczne jest mierzenie temperatury co 2-3-4 h. Jeżeli pomiaru dokonuje się tylko 2 razy dziennie, to z otrzymanej krzywej może wynikać, ze chory nie gorączkuje albo że gorączka nie jest wysoka lub ma cechy trawiącej a nie przerywanej. Febris intermittens jest jednym z podstawowych objawów zimnicy. Typ codzienny zapalenia wsierdzia czasami pojawia się w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, ropnym zapaleniu przewodów żółciowych.
- Gorączka nieregularna (febris irregularis) nieregularny tor tego typu gorączki widuje się nieraz w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia , posocznicy, ziarnicy złośliwej, gruźlicy płuc.
4.Przyczyny i rodzaje obrzęków
Przez określenie obrzęki rozumie się zwiększenie ilości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego. Obrzęki mogą dotyczyć skóry i tkanki podskórnej lub innych tkanek i narządów. Obrzęk skóry i tkanki podskórnej uwidacznia się dopiero wtedy, gdy ilość płynu tkankowego przekroczy 4-7l, dlatego klinicznie stwierdzone obrzęki są poprzedzone okresem obrzęków utajonych. W okresie tym dochodzi do zwiększenia się masy ciała. Obrzęki doprowadzają do nadmiernego napięcia, połysku skóry i wygładzenia jej fałdów. Ucisk palcem miejsca obrzękłego powoduje zazwyczaj powstanie dołka. Terminem hydrops określa się nagromadzenie większej ilości płynu obrzękowego nie tylko w tkankach, lecz również w jamach ciała. Wyróżniamy:
1) obrzęki umiejscowione
a) spowodowane miejscowym utrudnieniem odpływu krwi żylnej – są na ogół sine i dotyczą jednej kończyny,
- zakrzepowe zapalenie żyły biodrowej zewnętrznej i żyły udowej doprowadza do obrzęku kończyny dolnej po odpowiedniej stronie, jest on zimny, niebolesny, blady, często z odcieniem sinym i sinoczerwonym
- zapalenie żył powierzchownych – w okolicy zajętej żyły stwierdza się obrzęk zapalny
- zakrzep żyły głównej dolnej – po pewnym czasie pojawia się narastający obrzęk drugiej kończyny dolnej
- zakrzep żyły pachowej w przebiegu nowotworów złośliwych lub po wstrzyknięciach i wlewach dożylnych
- zakrzep żyły pachowej na skutek przeciążenia kończyny( zespół Pageta-Schrottera) u młodych mężczyzn, przewlekle, bezgorączkowo ze skłonnością do nawrotów
- zakrzep żyły głównej dolnej – u chorych z rakiem nerki lub innymi nowotworami umiejscowionymi w jamie brzusznej, doprowadza do obrzęku i zasinienia kończyn dolnych i dolnej części tułowia, do wodobrzusza i do krążenia obocznego
- przewlekła niewydolność żylna – najczęściej u osób z rozległymi żylakami lub przebytym zakrzepowym zapaleniem żyły biodrowej zewnętrznej i żyły udowej
b) obrzeki wywołane utrudnieniem odpływu chłonki,
- pierwotne: lymphoedema praecox – najczęściej u młodych kobiet, ma tendencję do stopniowego zwiększania się i nieraz dochodzi do bardzo dużych rozmiarów, blady, niebolesny, początkowo miękki, z czasem na skutek rozrostu tkanki łącznej twardnieje; najczęściej jednostronny i dotyczy wyłącznie kończyn dolnych. lymphoedema congenitale – rzadko, dotyczy zazwyczaj jednej kończyny, czasami towarzyszą mu inne zaburzenia rozwojowe, tzw. Choroba Milroya
- wtórny obrzęk limfatyczny może być pochodzenia zapalnego lub niezapalnego. Zapalny powstaje na tle zakażenia paciorkowcowego lub gronkowcowego, na tle wtórnego zakażenia u osób z owrzodzeniami podudzi. Obrzęk niezapalny – do jego powstania doprowadza utrudnienie krążenia chłonki wywołane przerzutami nowotworowymi do węzłów chłonnych, ziarnicą złośliwą, mięsakiem limfatycznym lub operacyjnym usunięciem węzłów chłonnych, zwłaszcza podczas operacji raka sutka, a także porażenie kończyn
c) obrzęki pochodzenia alergicznego – zalicza się tu przede wszystkim ostry ograniczony obrzęk naczynioruchowy Quinckiego, obrzęki w przebiegu włośnicy i niektóre obrzęki polekowe.
- Obrzęk Quinckiego pojawia się nagle i znika po upływie krótkiego czasu, może dochodzić do dużych rozmiarów, występuje najczęściej na twarzy, jest dość twardy, elastyczny i najczęściej ma zabarwienie skóry prawidłowej; czasami obejmuje również krtań i tchawicę
- Włośnica doprowadza do obrzęków twarzy, zwłaszcza w okolicy oczu, w ciężkich przypadkach obrzęki mogą być umiejscowione na kończynach i w okolicy krzyżowo-lędźwiowej
d) obrzęki pochodzenia zapalnego – doprowadzają do nich najczęściej rożne zakażenia. Zalicza się tu m.in. obrzęk stawów w przebiegu posocznicy, obrzęk jednostronny lędźwiowy w przebiegu ropnego zapalenia okołonerkowego, ograniczony obrzęk klatki piersiowej lub brzucha u chorych z ropniakiem opłucnej lub z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, obrzęk powiek w ropnym zapaleniu zatok obocznych nosa, obrzęk części twarzy w zapaleniu ozębnej. Obrzęk zapalny powodują również stany zapalne skóry i tkanki podskórnej. Do obrzęków doprowadzają również czynniki mechaniczne (urazy), chemiczne i alergiczne
2) obrzęki uogólnione – do tej grupy należą przede wszystkim obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, hormonalnego, z niedoboru białek i obrzęki mieszane
a) obrzęki pochodzenia sercowego – najczęstsze, są jednym z objawów przewlekłej prawkomorowej niewydolności krążenia. Są podporządkowane prawom ciężkości: powstają w częściach ciała położonych najniżej i najdalej od serca i zmieniają miejsce w zależności od położenia ciała. Obrzęki są zazwyczaj największe na kończynach dolnych, w miarę nasilania niewydolności krążenia obrzęki podnoszą się coraz wyżej, obejmując zewnętrzne narządy płciowe, brzuch i dolna część klatki piersiowej. Skóra jest blada z odcieniem sinym, początkowo są miękkie, z czasem staja się twardsze.
b) Obrzęki pochodzenia nerkowego – w ostrym zapaleniu kłębuszkowym nerek, w podostrym i przewlekłym zapaleniu kłębkowym nerek i zespole nerczycowym.
c) Z niedoboru białek – mogą powstawać w wyniku przewlekłego niedożywienia, nadmiernego rozpadu białek lub ich utraty dużego stopnia. Występują w wielu stanach przebiegających z utratą łaknienia z uporczywymi wymiotami, w zespole upośledzonego wchłaniania, w przebiegu uporczywych biegunkę, w nowotworach złośliwych, przewlekłych białaczkach, ziarnicy złośliwej, gruźlicy płuc, zespole nerczycowym i chorobie głodowej
d) Pochodzenia wątrobowego – przede wszystkim w zanikowej marskości wątroby; zazwyczaj ograniczone do kończyn dolnych. Powstają głównie na skutek nadciśnienia w krążeniu wrotnym.
e) Pochodzenia hormonalnego – widuje się w chorobach tarczycy i nadnerczy: obrzęk śluzowaty w przebiegu niedoczynności tarczycy, obrzęk podudzi w nadczynności tarczycy, niewielkie obrzęki kończyn dolnych w zespole Cushinga, często u chorych leczonych przez dłuższy czas hydrokortyzonem, ACTH, dezoksykortykosteronem.
9.Opukiwanie klatki piersiowej – rodzaje wypuku, odchylenie od stanu prawidłowego.
Wyróżniamy następujące rodzaje odgłosów opukowych:
a) Odgłos opukowy jawny, występuje nad zdrową tkanką płucną. Najbardziej jawny odgłos stwierdza się w środku drugiego lewego mięśnia międzyżebrowego.
b) Odgłos opukowy stłumiony, występuje gdy płuco stało się bez powietrzne, np. wskutek nacieków wywołanych zapaleniem płuc, gruźlicą, zawałem płuca, ropniem, również w przypadku niedodmy. Dzieje się tak na skutek bezpowietrzności pęcherzyków płucnych, a ich ściany zapadają się, np. gdy oskrzele zostaje zaczopowane przez nowotwór lub z powodu ucisku z zewnątrz. Odgłos opukowy stłumiony występuje również jeśli między płucami a klatką piersiową nagromadzi się płyn przesiękowy, wysiękowy, krew albo ropa. Płynu musi być przynajmniej 100ml, aby można było go wypukać. Fizjologicznie jest słyszalny nad narządami miąższowymi.
c) Odgłos opukowy bębenkowy, fizjologicznie stwierdza się nad większymi przestrzeniami zawierającymi powietrze ale ściany tych przestrzeni muszą być wiotkie (np. żołądek, jelita). W warunkach patologicznych odgłos bębenkowy wysłuchujemy przede wszystkim w odmie i niedodmie opłucnowej. Stwierdza się go również w wysiękowym zapaleniu opłucnej w pobliżu górnej granicy stłumienia.
d) Odgłos opukowy metaliczny, jest odmiana odgłosu bębenkowego. Ma on wysokie brzmienie i odcień metaliczny. Pojawia się w odmie opłucnowej, gdy ciśnienie powietrza w jamie opłucnowej jest dość wysokie lub nad jamami o sztywnych grubych ścianach.
11.Omówienie podstaw badania spirometrycznego (FEV1, FCV, PEF, obturacja, restrykcja, próba rozkurczowa)
Spirometria jest klasycznym sposobem oceny wentylacji.
VC – pojemność życiowa: jest to największa osiągalna objętość płuc, mierzona podczas powolnego wdechu. Wartość należne zależą od płci, wielkości ciała, wieku. Interpretacja zmniejszonej pojemności życiowej VC – zaburzenia restrykcyjne wentylacji przebiegają ze zmniejszeniem VC, ale także zaporowe zaburzenia wentylacji wskutek zwiększenia objętości zapasowej mogą powodować zmniejszenie VC .
FEV1 – natężona objętość wydechowa sekundowa – test Tiffeneau: jest to ilość powietrza wydychanego w ciągu pierwszej sekundy po możliwie najgłębszym wdechu. Ocenia się mierzoną wartość absolutną oraz wartości względne wobec rzeczywistej pojemności życiowej(FEV1%VC). Zmniejszenie FEV1 wskazuje na ograniczenie rezerwy wentylacyjnej. Przyczynami mogą być:
- obturacja wewnątrz- i zewnątrzoskrzelowa
- zmniejszenie elastyczności płuc, osłabienie mięśni oddechowych
Względna wartość obj. pierwszosekundowej(która odnosi się do wartości VC uzyskanej u badanego) może być użyta do oceny stopnia obturacji tylko wtedy, gdy VC znajduje się w przedziale normy, tj. tylko przy niewielkiej obturacji. W razie narastającej obturacji maleje tez VC, a współczynnik FEV1/rzeczywista VC byłby „pseudoprawidłowy”. W takich przypadkach bezwzględna wartość objętośći pierwszosekundowej ulega obniżeniu. Należy wiec zawsze brać pod uwagę obok względnej także bezwzględna wartość obj,pierwszosekundowej.
PEF- szczytowy przepływ wydechowy(peak expiratory flow) = największa szybkość przepływu wydychanego powietrza, mierzona w 1/s lub 1/min. Wartości prawidłowe tego parametru zależą od płci, wieku i masy ciała. PEF zmniejsza się w razie obturacji dróg oddechowych
Próba rozkurczowa oskrzeli: odwracalną obturację oskrzeli (bronchospasmus, skurcz oskrzeli) należy różnicować z nieodwracalnymi zmianami zaporowymi (np.u chorego z rozedmą) za pomocą określenia wielkościFEV1 oraz oporów oddechowych przed inhalacją i ok. 10min po inhalacji leków rozszerzających oskrzela. Zwiększenie wartości FEV1 po podaniu leku o 15% i przynajmniej 200ml uważa się za wynik dodatni, wskazujący na odwracalną(czynnościową) obturację dróg oddechowych. W przypadkach wątpliwych należy przez tydzień podawać wziewne preparaty glikokortykosteroidów, które mogą spowodować ustąpienie zaporowych zaburzeń wentylacji.
Obturacyjne zaburzenia wentylacji (90% wszystkich chorób płuc)
a)obturacja dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej
- wewnątrzoskrzelowa: zwiększenie oporó w przepływie oskrzela ze zwiększeniem wahań ciśnienia w pęcherzykach podczas oddychania:chory musi wykonać szczególnie nasilony wysiłek podczas wydechu. Przyczyny: dychawica oskrzelowa( obrzmienie błony śluzowej oskrzeli, wydzielanie śluzu, skurcz oskrzeli)
- zewnątrzoskrzelowa: zapadnięcie oskrzeli podczas wydechu wskutek zwiotczenia ścian w rozedmie
b)obturacja dróg oddechowych poza klatką piersiową:
przyczyny: np. zwężenie tchawicy, niedowład nerwu krtaniowego dolnego, obrzęk głośni. Tu najczęściej utrudniony jest wdech (świst wdechowy)
Restrykcyjne zaburzenia wentylacji:
Zmniejszenie życiowej i całkowitej objętości płuc jest wynikiem obniżenia zdolności rozprężania układu „płuca-klatka piersiowa-przepona”
Przyczyny:
- wewnątrzpłucna np. wycięcie płuca, zwłóknienie płuc: zastój płucny
-...
sylrich05