0008- POŚWIADCZENIE STANU TECHNICZNEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO.doc

POŚWIADCZENIE STANU TECHNICZNEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO PODNOŚNIKOWEGO PRZEZ SERWIS/KONSERWATORA

Eksploatujący:  ............................................................................................................................

                          ............................................................................................................................

                          ............................................................................................................................

Parametry podstawowe wózka jezdniowego:

Wytwórca:  ..................................................................................................................................

                    ..................................................................................................................................

Nr fabryczny: ..............................................................................................................................

Rok budowy: ...............................................................................................................................

Typ: .............................................................................................................................................

Udźwig: .......................................................................................................................................

Na podstawie przeprowadzonych badań, prób oraz analizy porównawczej potwierdza się, że:

– parametry podstawowe wózka są takie, jak podano w załączonym opisie technicznym;

– wszystkie elementy nośne wózka są oryginalne i nie były naprawiane za pomocą technologii spawania;

– stan techniczny wózka, a w szczególności :

1)     układu napędowego,

2)     układu zasilania,

3)     układu przeniesienia napędu,

4)     układu hydraulicznego,

5)     układu elektrycznego,

6)     układu hamulcowego,

7)     mechanizmu podnoszenia,

8)     mechanizmu wychyłu masztu,

9)     mechanizmu jazdy,

10) urządzeń sterowniczych,

11) urządzeń zabezpieczających,

12) urządzeń sygnalizacyjnych,

13) urządzeń do manipulowania ładunkiem,

jest prawidłowy i pozwala na dalszą bezpieczną eksploatację wózka.

..................................... , dnia .......................                                 ...................................................

            (miejscowość)                                     (data)                                                      (imię i nazwisko konserwatora,

                                                                                                                                           kategoria i nr uprawnień UDT)

(podpis)

.......................................................