......................................, dnia .................. r.
URZĄD DOZORU
TECHNICZNEGO
.............................................................
(pieczęć zakładu) ODDZIAŁ W ...........................................
................................................................
WNIOSEK
1. Nazwa i adres eksploatującego .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji .......................................................................................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: ................................................
NIP eksploatującego .......................................
2. Przedstawiciel zakładu upoważniony do kontaktowania się z Oddziałem UDT:
................................................................................... stanowisko ...................................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: ........................................................
3. Zgłaszane urządzenia do skreślenia:
Lp.
Rodzaj urządzenia
Typ
Nazwa wytwórcy
Udźwig
Numer
fabryczny
Rok
produkcji
Uwagi
...
zanka97