Obrzęk limfatyczny.doc

3f53465356

Obrzęk limfatyczny

"Każde białko opuszczające kapilary krwionośne ... jest na ten czas stracone dla układu naczyniowego... i musi zostać wychwycone przez naczynia chłonne i przetransportowane z powrotem do układu krwionośnego poprzez przewód piersiowy lub prawy przewód limfatyczny"

Starling 1892

JAK POWSTAJE CHŁONKA ?

90 % objętości powstającego przesączu z naczyń włosowatych powraca do krążenia za pomocą naczyń żylnych, pozostałe 10 % naczyniami chłonnymi. Początkowe naczynia limfatyczne zbudowane są z jednej warstwy komórek oplecionych filamentami łączącymi się z włóknami elastycznymi. Gromadzenie się płynu w przestrzeni międzykomórkowej doprowadza do rozciągania włókien zakotwiczonych w komórkach śródbłonka początkowych naczyń chłonnych, powoduje to otwarcie okienek międzykomórkowych i płyn wnika do naczyń. Ciśnienie chłonki wewnątrz naczyń wzrasta powyżej wartości ciśnienia płynu śródmiąższowego co powoduje skurcz i zamknięcie zastawek. Woda z chłonki powraca do przestrzeni śródmiąższowej zgodnie z wektorem różnicy ciśnień. Stąd w początkowym odcinku naczyń limfatycznych chłonka staje się trzykrotnie bardziej zagęszczona niż płyn międzykomórkowy. W odcinkach proksymalnych układu limfatycznego chłonka zostaje ponownie zagęszczona na poziomie węzłów limfatycznych.

OBRZĘK LIMFATYCZNY

Jak dotąd nie podano jednoznacznej definicji obrzęku limfatycznego uzgodnionej według konsensusu międzynarodowego. Najprościej określić go można jako nadmierne gromadzenie się w przestrzeni międzykomórkowej płynu śródmiąższowego bogatobiałkowego.

Utrudnienie odpływu chłonki doprowadza do:

·         powstania przewlekłego procesu zapalnego charakteryzującego się proliferacją włókien łącznotkankowych i komórek

·         lokalnego upośledzenie odporności spowodowanego upośledzeniem transportu komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej : limfocytów T oraz komórek Langerhansa.

ETIOLOGIA I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

Postaci pierwotne obrzęku związane z anatomicznymi anomaliami naczyń chłonnych dotyczą nie tylko kończyn ale również innych narządów. Występują dość rzadko i nie zostaną tu omówione.

Postaci wtórne związane są z uszkodzeniem naczyń chłonnych w wyniku urazu, zabiegu operacyjnego, zapalenia, radioterapii, postępu choroby nowotworowej, w przebiegu zespołu pozakrzepowego.

OBRZĘK CHŁONNY U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną obrzęków chłonnych wtórnych jest choroba nowotworowa i to zarówno w swej postaci aktywnej jak i w wyniku prowadzonej terapii. W przypadku kobiet z rakiem piersi , które były operowane obrzęk rozwinie się w u co czwartej kobiety, natomiast u tych które były naświetlane po operacji obrzęk wystąpi u co trzeciej w różnym okresie po zakończeniu terapii.

U pacjentów po operacyjnym usunięciu pachwinowych węzłów chłonnych obrzęk pojawi się u 20 % pacjentów.

Chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową podzielić należy na dwie grupy ze względu na odmienne schematy terapeutyczne :

·         pacjenci z rozpoznaną w przeszłości choroba nowotworowa, u których obrzęk jest skutkiem ubocznym prowadzonej terapii - obowiązują u nich klasyczne schematy terapii zachowawczej

·         pacjenci z aktywnym procesem nowotworowym u których obrzęk jest wynikiem postępu choroby ( przerzuty do węzłów chłonnych, limphangitis carcinomatosa ) – brak jednoznacznie określonych reguł postepowania, indywidualizacja terapii z uwzględnieniem potrzeb chorego i jego stanu ogólnego.

OBRZĘK CHŁONNY JAKO ODLEGŁE POWIKŁANIE TERAPII PRZECIWNOWOTWOROWEJ.

Ten rodzaj obrzęku dotyczy przede wszystkim pacjentów po operacyjnym usunięciu guza wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi, najczęściej pachwinowymi lub pachowymi, choć zdarzają się również przypadki wystąpienia obrzęku kończyn dolnych również po zabiegach operacyjnych przebiegających w obrębie jamy brzusznej. Inną przyczyną powstawania obrzęku są naświetlania. Energia promienista ma niezwykle szkodliwe działanie na naczynia chłonne i węzły, prowadzi do nasilonego włóknienia, usztywnienia i uszczelnienia ścian naczyń chłonnych. Podobne procesy zachodzą również w węzłach chłonnych. Tracą one swoją funkcję zagęszczania chłonki i pośredniczenia w reakcjach immunologicznych. Doprowadza to do przeciążenia objętościowego naczyń chłonnych proksymalnycvh do naświetlanych węzłów chłonnych oraz większej podatności na lokalne zakażenia .

Dokładnie zebrany wywiad nie pozostawia wątpliwości co do przyczyny obrzęku. Ważne jest, aby ustalić czy w przeszłości występowały epizody zapalenia tkanki podskórnej lub zakrzepicy żył głębokich. Pełen wywiad powinien zawierać również wiadomości na temat chorób towarzyszących, w przebiegu których powstawać mogą obrzęki o innej etiologii ( niewydolność nerek, wątroby, zaawansowana niewydolność serca )

Badanie kliniczne obejmuje oglądanie skóry, ocenę jej zabarwienia, ucieplenia, istnienia zmian związanych z nadmiernym rogowaceniem i włóknieniem w tkance podskórnej, obecności infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Uważne przeprowadzenie badania klinicznego pozwala na określenia stadium klinicznego obrzęku. Wraz z pomiarem objętości kończyny stanowi podstawę do wdrożenia odpowiedniej terapii.

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

POMIARY OBJĘTOŚCI KOŃCZYN

Zasadniczym narzędziem używanym w limfologii jest pomiar objętości kończyn Jest on zarówno testem pomocnym w diagnostyce jak i monitorowaniu przebiegu terapii. Pomiary dokonywane są zwykłą miarą krawiecką z użyciem wzoru na objętość walca C2/p , gdzie C jest obwodem kończyny na danej wysokości . Na kończynie górnej pierwszy pomiar obwodu dokonywany jest 4 cm powyżej bruzdy nadgarstkowej a następnie co 4 cm. Na kończynie dolnej pierwszy pomiar dokonywany jest na wysokości 12 cm od podłoża i dalsze co 4 cm. Objętości kolejnych walców są sumowane dając objętość kończyny. W przypadku obrzęk dotyczy jednej z kończyn, druga - zdrowa służy jako grupa kontrolna. Różnica w objętości wyrażona w procentach jest miarą nasilenia procesu. Różnica zawarta w przedziale do 10% jest różnicą fizjologiczną Zazwyczaj kończyna dominująca ( u większości populacji prawa ) jest większa.

BADANIA OBRAZOWE

Badaniami dodatkowymi pomocnymi w ustalaniu przyczyny obrzeku są badania obrazowe. Badaniem stanowiącym "złoty standard" w limfologii jest limfoscyntygrafia. Należy ona do badań radioizotopowych, jest metodą półilościową, najmniej obciążającą dla pacjenta. Znacznik ( albumina ludzka znakowana technetem ) jest podawana podskórnie w okolicy II lub III przestrzeni między kośćmi śródręcza lub śródstopia. Odczytanie aktywności odbywa się za pomocą gamma-kamery w odpowiednich odstępach czasu ustalonych w protokole badania.

Czynność układu chłonnego jest oceniana za pomocą następujących parametrów: czasu pojawienia się znacznika w węzłach chłonnych, stopnia jego wychwytu w regionalnych węzłach chłonnych, obecności odpływu wstecznego do naczyń skórnych . W bardzo zaawansowanej postaci obrzęku aktywność w okolicy podania znacznika może utrzymywać się nawet do 24 godzin po badaniu i współistnieje ze wstecznym odpływem do naczyń skórnych

Innym badaniem, które jest przydatne w diagnostyce różnicowej jest badanie przepływu żylnego za pomocą USG metodą Dopplera. Badanie to pozwala ujawnić cechy aktywnego procesu zakrzepowego, pozakrzepowe zwężenia naczyń żylnych, cechy nadciśnienia i niewydolności żylnej . Ocena układu żylnego pomocna jest w późniejszej interpretacji wyników limfoscyntygrafii.

TERAPIA

Wobec niezadowalającej skuteczności metod chirurgicznych w leczeniu obrzęku limfatycznego leczenie zachowawcze zyskuje coraz bardziej na znaczeniu. Dla prowadzenia skutecznej terapii konieczne są następujące czynniki :

·         wnikliwe prześledzenie historii choroby

·         wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby

·         określenie wraz z pacjentem celów, które maja być osiągnięte w przebiegu terapii

Konieczne jest, aby pacjent zrozumiał przyczynę obrzęku i uświadomił sobie fakt, że zmiany w naczyniach limfatycznych są zmianami nieodwracalnymi, a prowadzenie terapii będzie konieczne do końca życia. Tylko pełen udział pacjenta w procesie leczenia gwarantuje jego długotrwały pozytywny efekt. Elementami składowymi terapii są:

·         dbałość o higienę skóry

·         ćwiczenia rehabilitacyjne

·         stosowanie pończoch i rękawów uciskowych oraz bandażowanie wielowarstwowe ( w zależność ci od stopnia nasilenia obrzęku )

·         masaż limfatyczny

SKÓRA

Skóra jest barierą mechaniczną i chemiczną chroniącą organizm przed wpływem szkodliwych czynników. Kwaśne pH chroni przed infekcjami grzybiczymi, a integralność skóry jest barierą dla infekcji bakteryjnych. Kończyna objęta obrzękiem jest bardziej narażona na czynniki szkodliwe ze względu na spowodowane zastojem chłonki lokalne upośledzenie odporności. Dlatego nawet niewielkie uszkodzenie ciągłości skóry może stać się przyczyna infekcji, która spowodować może dalsze pogorszenie odpływu chłonki. Wszelkiego rodzaju zadrapania, ukąszenia przez insekty lub zwierzęta domowe, otarcia czy odparzenia powinny być odkażane i obserwowane czy nie szerzy się wokół nich proces zapalny.

Profilaktyka powinna obejmować:

·         noszenie rękawic ochronnych do zajęć domowych takich jak zmywanie naczyń, sprzątanie czy praca w ogródku

·         uważne wycinanie skórek w trakcie manicure czy pedicure ( a najlepiej zaniechanie tych czynności)

·         codzienne nawilżanie skóry balsamami hypoalergicznymi

·         noszenie wygodnego obuwia nie powodującego otarć

·         depilację za pomocą kremów lub wosku, unikać należy maszynek do golenia i depilatorów mechanicznych

·         w okresie letnim stosowanie repelentów

·         ochronę skóry przed grzybicą ( zwłaszcza stóp w przestrzeniach międzypalcowych i głębokich fałdach skórnych )

W każdym przypadku zaczerwienienia, nadmiernego ucieplenia lub pojawienia się wysypki konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem w poradni. Najprawdopodobniej są to objawy ostrego epizodu zapalnego (szczegółowe omówienie w dalszej części skryptu).

ĆWICZENIA REHABILITACYJNE

Odpowiednio dobrane ćwiczenia usprawniające maja ogromne znaczenie w terapii obrzęku limfatycznego. Redukują one objętość zalegającego płynu śródmiąższowego poprzez :

·         zwiększenie powrotu żylnego

·         poprawę funkcjonowania początkowych naczyń chłonnych które tętnią pod wpływem udzielonych ruchów mięśni

·         poprawa funkcjonowania limfatycznych naczyń zbiorczych

Praca mięśni nie może być zbyt intensywna. W momencie kiedy mięśnie przechodzą na metabolizm beztlenowy powstająca kwasica doprowadza do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia ukrwienia mięsni. Objętość powstającej chłonki jest wprost proporcjonalna do przepływu przez łożysko naczyniowe ( patrz prawo Starlinga ). Dlatego ćwiczenia powinny być dostosowane do wydolności pacjenta i nie mogą być związane ze zbyt długim i nadmiernym wysiłkiem gdyż skutek ich może być przeciwny do zamierzonego. Objętość zalegającej chłonki może wzrosnąć zamiast się zmniejszyć.

Ogólne zasady stosowania ćwiczeń rehabilitacyjnych:

·         zawsze powinny być wykonywane w rękawie lub pończosze uciskowej , ewentualnie w bandażach

·         program ćwiczeń powinien być dobierany indywidualnie dla każdego pacjenta z uwzględnieniem wieku, poziomu sprawności fizycznej, towarzyszących schorzeń narządu ruchu

·         ćwiczenia powinny być wykonywane jedynie do granicy bólu

·         nie jest wskazane forsowne ćwiczenie, gdyż może nasilać obrzęk

·         tempo ćwiczeń powinno by wolne, z zaznaczonymi przerwami

·         program ćwiczeń powinien być łatwy do zapamiętania i niezbyt czasochłonny

·         pacjenci ze specyficznymi dolegliwościami bólowymi w czasie ćwiczeń powinni być konsultowani przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę

·         w program ćwiczeń powinna być włączona nauka oddychania przeponowego dla poprawy powrotu żylnego i chłonnego w obrębie klatki piersiowej

STOSOWANIE POŃCZOCH LUB BANDAŻOWANIA WIELOWARSTWOWEGO

Zastosowanie ucisku zewnętrznego jest kluczowym elementem terapii obrzęku limfatycznego. Zapewnienie odpowiedniego stopniowanego ucisku połączonego z pracą mięsni szkieletowych pobudza przepływ chłonki i krwi żylnej. Materiały używane do ucisku zewnętrznego podzielić można na dwie grupy :

·         bandaże

·         pończochy i rękawy uciskowe

Wskazania i zalety stosowania obu metod są nieco inne i zależą od wielkości i zaawansowania obrzęku.

BANDAŻOWANIE WIELOWARSTWOWE

Wskazania:

·         obrzęk o znacznym nasileniu ( D V > 30 % )

·         znacznego stopnia zniekształcenie przez obrzęk, obecność głębokich fałdów skórnych

·         limfotok

·         obecność zwłóknień w tkance podskórnej i skórze

·         obecność zmian skórnych - owrzodzenia o różnej etiologii

Przeciwwskazania:

·         ostre epizody zapalne

·         zakrzepica żył głębokich

·         niewydolność krążenia w stadium III i IV wg NYHA

·         zaburzenia obwodowego krążenia tętniczego

Zalety stosowania:

·         poprawia wnikanie płynu śródmiąższowego do początkowych naczyń chłonnych

·         poprawia transport chłonki

·         powoduje ustąpienie zmian włóknistych skórze i tkance podskórnej

·         zmniejsza aktywność stanu zapalnego w skórze

·         zmniejsza limfotok

·         chroni skórę przed nadmiernym rozciąganiem

·         poprawia efektywność pracy pompy mięśniowej

·         przywraca fizjologiczne kształty kończynom

Rodzaj używanych materiałów

Jako warstwa nakładana bezpośrednio na skórę stosowany jest ręka w bawełniany (STOCKINETTE) bez zawartości włókien elastycznych. Jego zadaniem jest przede wszystkim chronić skórę. W czasie nakładania rękaw ten powinien być dokładnie umieszczony we wszystkich fałdach skórnych.

Kolejna warstwę stanowi podkład miękkich bandaży z waty, nakładany w celu ochrony miejsc wrażliwych, takich jak kostka, nadgarstek dłoń, dół łokciowy i podkolanowy. Bandaż ten służy również do wyrównania proporcji kończyny i nadania jej kształtu zbliżonego do walca, tak aby nakładanie kolejnej warstwy złożonej z bandaży elastycznych o niskiej rozciągliwości było łatwiejsze i bardziej efektywne. Zewnętrzną warstwę stanowią bandaże elastyczne. Niski stopień rozciągliwości ma zapewnić niskie ciśnienie spoczynkowe i wyższe ciśnienie dynamiczne. Bandaże te maja zapewnić zewnętrzny opór dla pracujących mięśni szkieletowych, tym samym zwiększyć efektywność pracy pompy mięśniowej. Bandaże nakładane są spiralnie, a kolejne warstwy zachodzą na siebie na 50% szerokości bandaża. Zapewnia to równomierne rozłożenie i stopniowanie ciśnienia.

RĘKAWY I POŃCZOCHY UCISKOWE

Są to fabrycznie wykonane produkty w różnych rozmiarach i klasach ucisku. Zapewniają stopniowany ucisk z najwyższym ciśnieniem na dystalnym końcu kończyny. Powszechnie stosowaną klasą ucisku w obrzęku limfatycznym niewielkiego stopnia jest klasa II i wyższe. Dobór rozmiaru zależy od wielkości kończyny i jest dokonywany na podstawie tabel wydanych przez od firmę produkującą dany asortyment materiałów uciskowych.

Rękawy i pończochy stosowane są po zakończeniu intensywnej fazy leczenia dal utrzymania uzyskanego efektu.

Wskazania :

·         obrzęk o miernym nasileniu D V< 30 %

·         kończyna bez zaznaczonych zniekształceń

·         brak zmian skórnych

·         pacjent jest zdolny do samodzielnego nałożenia rękawa lub pończochy w domu

Przeciwwskazania:

·         zakrzepica żył głębokich

·         ostre epizody zapalne

Zalety:

·         utrzymanie efektu intensywnej terapii

·         ograniczenie przesączania płynu śródmiąższowego przez zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego

·         poprawa wnikania płynu śródmiąższowego do początkowych naczyń chłonnych

·         poprawa transportu chłonki

·         zmniejszenie aktywności stanu zapalnego w skórze

·         ochrona skóry przed nadmiernym rozciąganiem

·         poprawa efektywności pracy pompy mięśniowej

MAS...