Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK  O  USTALENIE  PRAWA
DO  ZASIŁKU  PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się

nr PESEL*)

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Telefon

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identykacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:

(imię i nazwisko)

* Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić, jeżeli nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności;

ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy**:

Data urodzenia

nr PESEL*)

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Telefon

** Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identykacji (numer paszportu).

ZUS ŚR-5

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

—               powyższe dane są prawdziwe,

—              zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

—              osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu               pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym,
              schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
              opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole               zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,               jeżeli
              pobyt osoby i udzielane przez tą instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu
              państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

—               osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

—              osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie
mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

data              podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)

2)

3)

4)

POUCZENIE

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

1)               niepełnosprawnemu dziecku;

2)               osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem  o znacznym
              stopniu niepełnosprawności.

3)               osobie, która ukończyła 75 rok życia

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

§                    osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie nansowanej częściowo lub całko-
wicie z budżetu państwa, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tą instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,,

§                    osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.

ZUS ŚR-5