(nazwisko i imię ubezpieczonego)
(adres zamieszkania)
PESEL
NIP1)
X
Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu
w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego
Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6-92) miesięcy.
Informuję, że jestem - nie jestem2) uprawniony do emerytury2) - renty z tytułu niezdolności do pracy - z tytułu
inwalidztwa2) jeżeli tak, podać stopień niezdolności do pracy - grupę inwalidztwa2) i nr akt
2).
W dniu
zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury2) - renty z tytułu niezdolności
do pracy2), nie zgłaszałem wniosku o przyznanie emerytury2) - renty z tytułu niezdolności do pracy2).
Przedłużenie okresu zasiłkowego nie przysługuje osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy.
(miejscowość i data)
(podpis ubezpieczonego)
Część I Informacja o okresie niezdolności do pracy
Numer NUSP 3)
NIP płatnika składek 3)
REGON płatnika składek
stokrotka4411