KWESTIONARIUSZDOTYCZĄCY OKRESÓW SKŁADKOWYCH I NIESKŁADKOWYCH
UWAGA: Przed wypełnieniem należy przeczytać drugostronną informację. Dokładne wypełnienie kwestionariusza umożliwi właściwie załatwienie wniosku o emeryturę – rentę. * lub prawidłowe obliczenie wartości kapitału początkowego.
Nazwisko:
Imię:
Data ur.:
PESEL
NIP
albo seria i nr dowodu osobistego lub
paszportu***
Zawód wyuczony**
W okresie
Podać kolejno – od ukończenia 15 lat życia– każdy okres ubezpieczenia – zatrudnienia,prowadzenia działalności,
służby, niewykonywania pracy itp.
** Rodzajwykonywa-nej pracy– prowadzonejdziałalności
Wymienić dołączone dowody(patrz informacja)
od
do
1
2
3
4
...
stokrotka4411