Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracyi Polityki Społecznej z dnia 26 września 2003 r. (poz. 1656)
Data sporządzenia wniosku
Data zgłoszenia wniosku
1
Nazwisko
2
Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)
3
Pierwsze imię
4
Drugie imię
5
Imię ojca
6
Imię matki
7
Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
8
Miejsce (miejscowość) urodzenia
9
Płeć (wpisać: K – kobieta, M – mężczyzna)
10
Obywatelstwo
KM
11
Numer ewidencyjny PESEL
12
Numer identyfikacji podatkowej NIP
–
13
Seria i numer dowodu osobistego, numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
stokrotka4411