ZUS E-22 Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika (ubezpieczonego).doc

WNIOSEK

o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika

(ubezpieczonego)

Nazwisko i imię pracownika

Imiona rodziców

ojca

matki

Data i miejsce urodzenia

data

miejscowość

woj

Miejsce zamieszkania

miejscowość

Ulica

Nr

gm.

Miejsce zatrudnienia

nazwa i adres zakładu pracy

1. Oświadczam, że legitymacji ubezpieczeniowej  nie posiadam - nie posiadałem(am):*)

2.              Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednio wydana uległa  zagubieniu*)- zniszczeniu*)- została
              mi skradziona*)

Uwaga:               Pracownik zatrudniony w dwóch lub więcej zakładach pracy składa wniosek o wydanie
              legitymacji               ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zakładów.

ZUS E-22

3. Legitymacja ubezpieczeniowa została dołączona do wniosku o emeryturę-rentę*)

200

r.

miejscowość

data

podpis pracownika

Wypełnia zakład pracy - oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych**)

Dane osobowe dotyczące pracownika zostały stwierdzone na podstawie dowodu osobis-
 

tego seria

nr

wydanego

przez

Wydano legitymację ubezpieczeniową seria

nr

w dniu

200

r.

Odbioru legitymacji dokonał Pan(i)

Pokwitowanie odbioru patrz poz.

imiennego wykazu wydanych legitymacji

z 200

r.

podpis

*)              Niepotrzebne skreślić

**)              Każdemu nowoprzyjętemu pracownikowi, który nie posiada legitymacji ubezpieczenio-
wej, zakład pracy obowiązany jest wydać ją niezwłocznie po przyjęciu pracownika do pracy.
W tym celu zakład pracy, z chwilą przyjęcia do pracy takiego pracownika wręcza mu druk
niniejszego wniosku. Po wydaniu pracownikowi legitymacji ubezpieczeniowej niniejszy wnio-
sek należy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

...