ZUS Rp-9 Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentów.doc

Do sprawy znak:

dnia

r.

w Oddziale, Inspektoracie ZUS

w

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

w sprawie braku dokumentów

Ja niżej podpisany (a)

ur.

zam.

świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozba-wienia wolności do lat 3 oświadczam, co następuje:

1.              W okresie od

do

byłem(am) zatrudniony(a) - wykonywałem(am) pracę*

należy podać nazwę i adres zakładu pracy lub nazwisko i imię pracodawcy oraz adres zamieszkania

              Zakład pracy produkował - pracodawca* prowadził działalność

              Pracowałem(am)

należy opisać swoją pracę: rodzaj pracy i wykonywanych czynności, wymiar czasu pracy - ile dni w tygodniu, po ile godzin dziennie trwało zatrudnienie

              Z tytułu wykonywanej pracy byłem(am) ubezpieczony(a) TAK - NIE*. Jeżeli tak - podać gdzie pracodawca opłacał składki na ubez-
 

              pieczenie społeczne

              W wymienionym okresie posiadałem(am) inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne) TAK- NIE*.

              Jeżeli tak - podać jakie:

2.              Okres od

do

zamierzam udowodnić zeznaniami świadków, ponieważ

              nie posiadam wymaganych przepisami dokumentów z powodu:

ZUS Rp-9

              Posiadam jedynie dowody zastępcze TAK - NIE*. Jeżeli tak - podać jakie:

              Ponadto oświadczam, że nie mogę obecnie uzyskać dowodów z zakładu pracy (właściwego organu, urzędu), od pracodawcy
 

              ponieważ

należy podać przyczynę np. likwidacja zakładu pracy, brak dokumentacji w zakładzie pracy

3.               Świadek

pracował - nie pracował* w wymienionym w pkt. l

nazwisko i imię

              zakładzie pracy - u wym. pracodawcy* w okresie od

do

              Świadek

pracował - nie pracował* w wymienionym w pkt. l

nazwisko i imię

              zakładzie pracy - u wym. pracodawcy* w okresie od

do

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

podpis wnioskodawcy

data

Stwierdzam własnoręczność podpisu wnioskodawcy legi-
tymującego się dowodem osobistym

Nr

podpis i pieczątka osoby stwierdzającej
własnoręczność podpisów

data

UWAGA:              Własnoręczność podpisu świadka może potwierdzić płatnik składek kompletujący wniosek, właściwy organ administracji
              rządowej lub jednostka samorządu terytorialnego, notariusz, konsul RP albo oddział (inspektorat) ZUS.

POUCZENIE:               Jeśli zakład pracy istnieje, - pracodawca nadal prowadzi zakład, działalność należy dołączyć zaświadczenie zakładu
                            pracy - od pracodawcy stwierdzające przyczyny, uniemożliwiające temu zakładowi wydanie pracownikowi dowodów
                            zatrudnienia.

                            Jeżeli zakład pracy nie istnieje, a jego likwidacja nastąpiła po zakończeniu II wojny światowej - należy dołączyć
                            zaświadczenie jednostki nadrzędnej lub organu założycielskiego nad tym zakładem lub właściwego archiwum,
                            stwierdzające brak dokumentów i przyczyny.

ZUS Rp-9