Dr n. hum. Maria Kózka

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego

Instytut Pielęgniarstwa WOZ  CM UJ

Patofizjologia odleżyn

Odleżyny jako problem w opiece nad chorymi są znane od wieków. Badania archeologiczne potwierdzają ich występowanie już u faraonów. Termin odleżyna pochodzi od łacińskiego słowa decumbre – co oznacza  „leżeć płasko”. Nie oddaje to istoty procesu, ponieważ odleżyny nie powstają tylko wskutek leżenia. Bowiem bezpośrednią przyczynę stanowią zaburzenia ukrwienia skóry i tkanek powodowane uciskiem. Po raz pierwszy w literaturze medycznej termin ten  został użyty przez Hidausa w 1420 roku .  W wieku XIX obserwacje Brown- Sequarda, Piageta i Charkota pozwoliły zrozumieć znaczenie ucisku i zwiększenie wilgotności w rozwoju odleżyn

W tym czasie leczono odleżyny głównie poprzez mechaniczne usuwanie i oczyszczenie rany z martwych tkanek. Po drugiej wojnie światowej nastąpił wyraźny wzrost zainteresowania badaniami nad etologią, patogenezą odleżyn oraz sposobami ich zapobiegania  i leczenia.

Obecnie, odleżyny obok zakażeń szpitalnych, zakrzepicy żył głębokich stanowią najpoważniejszą grupę powikłań występujących u pacjentów leczonych w szpitalach
i w innych formach opieki. Odleżyny wpływają na obniżenie samopoczucia chorego
m. innymi przez odczuwanie dolegliwości bólowych,  wydłużają czas leczenia
w szpitalu, zwiększają koszty leczenia, a także zwiększają ryzyko powikłań .

          Odleżyna ( decubitus ulcer or bedsore, pressure ulcers, pressure sore)  jest martwicą tkanki umiejscowionej na wypukłych częściach układu kostnego  powstałą
na wskutek ucisku, w wyniku którego dochodzi do  zamknięcia  światła naczyń żylnych
a następnie tętniczych. Efektem ucisku jest uszkodzenie górnej warstwy skóry sięgające do tkanki mięśniowej, a w ciężkich przypadkach nawet do kości.  Na rozwój odleżyn wpływają  dwa rodzaje   ucisku – kompresja i  ścinanie. Trzecim elementem,
nie będącym formą ucisku, lecz raczej   odkształceniem skóry jest powstanie fałdów  skórnych .

Kompresja - to  siła   działająca na ciało stałe, która powoduje  powstanie równej
co do wartości, ale   skierowanej w  przeciwnym kierunku siły, wywołującej dużą kompresję tkanek   leżących między szkieletem kostnym a podłożem. Czynnikiem decydującym o powstaniu odleżyn jest stosunek siły  kompresji do ciśnienia krwi
w tętniczkach i naczyniach włosowatych. Ciśnienie krwi w  naczyniach włosowatych wynosi  32 mm Hg w ich tętniczym zakończeniu i 16 mm Hg w  zakończeniu żylnym.  Jeżeli siła kompresji jest mniejsza od powyższych wartości skóra  pozostaje   nienaruszona mimo unieruchomienia pacjenta przez dłuższy okres (8,9).

U dorosłego człowieka o wadze 70 kg, spoczywającego na materacu z  pianki gumowej,

siła kompresji wynosi 8,0-9,3 kPa (60-70 mm Hg) w okolicy krzyżowej  i 4,0 – 6,0 kPa

(30 - 45 mm Hg) w okolicy kości piętowej.

Drugim rodzajem ucisku  jest ścinanie, któremu sprzyja  ułożenie chorego w pozycji   

półwysokiej.  Pozycji tej towarzyszy tendencja do  zsuwania się  chorego w dół łóżka
w wyniku czego powstaje  siła  działająca w kierunku przeciwnym. Powstaje więc tarcie pomiędzy ciałem chorego a podłożem, które wzrasta, gdy chory leży na  podłożu wilgotnym. Przyleganie to dotyczy jedynie samej skóry, podczas gdy  szkielet kostny wykazuje nadal tendencję  do ruchu w przód, co powoduje powstanie linii napięć
w tkance podskórnej. Wzdłuż tych linii działają  tzw. siły  ścinające, które mogą blokować małe naczynia poprzez ich zaciskanie  lub mogą  nawet je rozrywać. Dodatkowo u osób wyniszczonych, z luźną tkanką podskórną  w miejscach gdzie skóra nie przylega ściśle do szkieletu kostnego jest tendencja  do powstawania  zafałdowań  skórnych. Fałdowanie skóry powoduje skręcanie i  zamykanie światła naczyń krwionośnych

Wszystkie opisane zjawiska prowadzą do niedotlenienia tkanek.  Ważnym  elementem, obok  siły ucisku, determinującym wystąpienie odleżyn jest czas  ucisku. Badania wykazały, iż dobrze tolerowany przez chorych czas trwania  ucisku i zalecany jako optymalny odstęp pomiędzy zmianą pozycji chorego, to 2 godziny.  Ryzyko powstania odleżyn można zatem przedstawić według    wzoru: rpo = cn x tn

rpo- ryzyko powstania odleżyn na określonym obszarze

cu– ciśnienie ucisku

tu  – czas  ucisku

Zatem aby zmniejszyć ryzyko powstania odleżyn (rpo), należy zmniejszyć ciśnienie nacisku (cu) lub  czas jego działania (tu), albo optymalnie oba te czynniki.

Prawidłowy metabolizm komórki wymaga, by istniało wydolne krążenie dostarczające produkty odżywcze i usuwające substancje metaboliczne. Przy ucisku dochodzi do zamykania światła naczynia i pogorszenia krążenia krwi, co prowadzi do zwolnienia przemiany komórkowej, a w ostateczności do śmierci komórki. Martwica może być również skutkiem upośledzenia odpływu limfatycznego, który ulega zamknięciu przez ciśnienie przekraczające 8.0 kPa (60 mmHg). Wobec tego każde ciśnienie przekraczające 5.3 kPa (40 mmHg), działające przez pewien czas doprowadzi do śmierci komórki i do martwicy uciskowej (10). Gdy ucisk wzrasta do poziomów wyższych niż 32 mmHg, następuje obniżenie ciśnienia włosowatego. Jeśli obniżone ciśnienie włosowate nie zostaje złagodzone, powstaje miejscowe niedokrwienie. Kiedy nadmierne ciśnienie włosowate utrzymuje się przez pewien czas, naczynia krwionośne i limfatyczne stają się szczelnie zamknięte a cyrkulacja jest utrudniona, jednocześnie kolidując
z perfuzją tkankową i usuwaniem toksyn. Niedokrwienie może wywołać reakcję zapalną prowadzącą do zwiększonej przenikalności włosowatej i wynaczynienie płynu z naczyń do otaczających tkanek. Powstały w wyniku tego mechanizmu wzrost płynu komórkowego lub obrzęk może spowodować dodatkowe miejscowe niedotlenienie tkanek i obumarcie komórek .

Ryc.1.Zamieszczony schemat ilustruje proces tworzenia odleżyny

śmierć komórki

Ucisk i obdarcie

miejscowe niedotlenienie

tkanki

zmniejszenie przepływu w naczyniach włosowatych

zapalenie

i wynaczynienie

zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

Pierwszym etapem w leczeniu odleżyn jest  ocena , w której musimy określić lokalizację, wielkość, kolor, wydzielinę, brzegi, bolesność, swędzenie, obrzęk

Do oceny stopnia odleżyny służą skale np. Torranc'a, Shea, Yarkony'ego i Kirka

Ocena stopnia występowania odleżyny wg Torranc'a

Ocena  ran oparta na podziale zależnym od etapu gojenia się odleżyn