Ból nowotworowy

Wstęp

Autorzy:

·         Anna Adamczyk,

·         Krzysztof Buczkowski,

·         Małgorzata Krajnik

Definicja: Ból jest subiektywnym, nieprzyjemnym doświadczeniem czuciowym i emocjonalnym związanym z zaistniałym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból towarzyszy: 30-50% pacjentom w momencie rozpoznania choroby nowotworowej, 80% pacjentom w terminalnej fazie choroby nowotworowej. 80% chorych z chorobą nowotworową odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu.

Po ukończeniu sesji uczestnik powinien

·         znać przyczyny bólu w chorobie nowotworowej,

·         wiedzieć jak leczyć ból w chorobie nowotworowej,

·         potrafić ustalić dawki opioidów.

Przyczyny bólu nowotworowego

Klasyfikacja bólu

1.       ze względu na czas trwania:

·         ból ostry

·         ból przewlekły – uporczywy lub nawracający przez co najmniej 3 miesiące ból wymagający stałego leczenia lub ból utrzymujący się mimo wygojenia tkanek

·         ból przebijający – nagłe nasilenia dolegliwości bólowych, mimo prawidłowego leczenia bólu „podstawowego”.

2.       ze względu na patomechanizm:

§         ból nocyceptywny – wrażenia bólowe odbierane są przez receptory zlokalizowane w różnych narządach. Wyróżniamy ból somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej, mięśni) oraz ból trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej, miednicy małej)

§         ból neuropatyczny – ból związany z uszkodzeniem struktur obwodowego lub centralnego układu nerwowego spowodowany: uciskiem np. guza nowotworowego na nerw obwodowy uszkodzeniem częściowym lub całkowitym nerwu np. po zabiegu operacyjnym, po chemioterapii, po radioterapii współistniejącym uszkodzeniem układu współczulnego

Ból nowotworowy jest bólem przewlekłym o różnym patomechanizmie. Około 90% bólów nowotworowych może być skutecznie leczona przy zastosowaniu podstawowych metod postępowania.

Leczenie bólu nowotworowego

Leczenie farmakologiczne.

·         Podstawą leczenia bólu nowotworowego jest

·         znajomość i stosowanie zasad drabiny analgetycznej WHO podawanie leków według zasady zegarka

·         podawanie, jeśli to tylko możliwe, leków doustnie

·         Podawanie leków wg drabiny analgetycznej.

·         Wybór kolejnych stopni drabiny analgetycznej zależy od natężenia bólu, patomechanizmu bólu i działań niepożądanych leków.

·         Analgetyki nieopidowe

§         Paracetamol – nieopioidowy analgetyk o działaniu ośrodkowym, szybkim początku i krótkim czasie działania; wchłania się z jelita cienkiego, nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Empirycznie ustalona bezpieczna dawka dobowa to 4 g. Niebezpieczeństwo hepatotoksyczności narasta u chorych wyniszczonych i nie przyjmujących posiłków.

§         Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – duża grupa leków, którą można podzielić na klasyczne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen) i wybiórcze (koksyby). Klasyczne NLPZ blokują cyklooksygenazę typu 1 i 2 , powodując ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych w leczeniu przewlekłym. Z tej grupy najbezpieczniejszy pod tym względem jest ibuprofen i diklofenak. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego zmniejsza jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Koksyby blokują wybiórczo cyklooksygenazę typu 2 i w porównaniu z klasycznymi NLPZ powodują mniejsze ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Siła działania przeciwbólowego różnych NLPZ jest porównywalna i żaden z nich pod tym względem nie wykazuje przewagi. W przewlekłym stosowaniu NLPZ należy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo spowodowania niewydolności nerek, szczególnie u osób starszych i odwodnionych. NLPZ są lekami z wyboru w bólu kostnym, zapalnym i mięśniowo-powięziowym i w tych sytuacjach mogą być stosowane równolegle z opioidami.

<><>

Słabe opioidy

Kodeina – klasyczny słaby opioid; działanie przeciwbólowe pojawia się po zmetabolizowaniu kodeiny w wątrobie do morfiny. Kodeina ma swoje odrębne działanie przeciwkaszlowe, należy pamiętać, że wywołuje silne zaparcia. Dawkowanie rozpoczynamy od 20 mg co 4 godziny doustnie, w razie potrzeby zwiększamy dawkę o 30-50% co 24 godziny . Stosowanie dawek większych niż 60 mg co 4 godziny nie powoduje znacznego zmniejszenia bólu, a wywołuje nasilenie objawów ubocznych. W tej sytuacji odstawiamy kodeinę i włączamy silny opioid.

Dihydrokodeina – półsyntetyczny analog kodeiny. W Polsce dostępny jest preparat doustny o zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej. Leczenie rozpoczyna się od 60 mg co 12 godzin. Maksymalna dawka to 180 mg co 12 godzin. Jeżeli efekt przeciwbólowy jest niewystarczający, lek odstawia się i włączamy silny opioid.

Tramadol - syntetyczny opioid, który powoduje mniej zaparć niż kodeina, ale może wywołać zespół serotoninergiczny, szczególnie jeżeli będzie stosowany razem z lekami zwiększającymi poziom serotoniny. Nie wolno go stosować razem z inhibitorami MAO. Podawanie rozpoczynamy od 50 mg co 6 godzin doustnie (u osób starszych nawet 25 mg co 6 godzin), w razie potrzeby stopniowo zwiększamy dawkę o 30-50 % co 24 godziny. Maksymalna skuteczna dawka przeciwbólowa przy tolerowanych objawach ubocznych to 100 mg co 4 godziny. Przed włączeniem silnego opioidu tramadol odstawiamy. Tramadol można podawać podskórnie co 4-6 godzin. Przy przechodzeniu z drogi doustnej na podskórną nie zmniejszamy dawek.

Leki ze stopnia II drabiny analgetycznej

Silne opioidy

Morfina – silny agonista receptorów opioidowych, dzięki swojej hydrofilności działający centralnie i obwodowo. Metabolizowana jest w wątrobie, wydalana przez nerki. W niewydolności nerek należy zwiększyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami, aby uniknąć kumulowania się morfiny. Podawanie morfiny rozpoczynamy od dawki 5-10 mg co 4 godziny doustnie. W razie braku efektu przeciwbólowego dawki zwiększamy o 30-50% raz na dobę. Przy takim stopniowym zwiększaniu dawki morfiny nie ma dawki maksymalnej, ilość stosowanego leku określona jest przez efekt przeciwbólowy. Należy jednak pamiętać, że jeżeli mimo zwiększania dawki morfiny ból nie zmniejsza się, to konieczna jest weryfikacja rozpoznania przyczyny bólu. Przy przechodzeniu z podawania doustnego na podskórne stosujemy 30-50% dawki doustnej. Po ustaleniu dawki skutecznej możemy włączyć preparaty o przedłużonym uwalnianiu lub zastosować fentanyl wchłaniany przezskórnie. Preparaty szybko uwalniające morfinę ( tabletki, roztwór wodny lub ampułki ) wykorzystywane są do leczenia bólu przebijającego, gdy chory otrzymuje silny opioid w preparacie o przedłużonym lub kontrolowanym uwalnianiu. Morfina jest lekiem na bóle przebijające także wtedy, gdy chory otrzymuje buprenorfinę lub fentanyl przezskórnie.

Przykład recepty na roztwór wodny morfiny zawierający 5mg morfiny w 1 ml :

Morphini hydrochlorici

1,0 Aquae dest. ad 200,0

m.f. sol. D.S. 2ml (10 mg) co 4 godziny doustnie

Fentanyl – lipofilny silny agnista receptorów opioidowych, działający głównie centralnie. W ambulatoryjnej opiece dostępny jest w postaci przezskórnej, w plastrach zmienianych co 72 godziny. Włącza się go, gdy nieskuteczne są słabe opioidy, określone jest zapotrzebowanie na silne opioidy ( standard miareczkowania ) i podawanie doustne leków jest niemożliwe lub ograniczone. Fentanyl powoduje mniej zaparć niż morfina, ale z powodu łatwiejszego przenikania przez barierę krew-mózg jest potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka oddechowego. Ponieważ w leczeniu ambulatoryjnym nie dysponujemy preparatami fentanylu szybko działającymi, to do leczenia bólu przebijającego używamy morfiny w preparatach o szybkim uwalnianiu. Trzeba pamiętać, że po odklejeniu plastra w skórze i tkance podskórnej pozostaje rezerwuar leku wchłaniający się jeszcze przez nawet 12 godzin.

Buprenorfina – silny częściowy agonista receptora opioidowego μ, antagonistą receptora κ i słabym agonistą receptora δ. Jest opioidem alternatywnym dla małych lub średnich dawek morfiny. W dawkach stosowanych klinicznie nie obserwuje się efektu pułapowego ( maksymalna dobowa dawka przeciwbólowa to 8-10 mg ) ani antagonistycznego w stosunku do działania morfiny. Dawkowanie rozpoczynamy od 0,2 mg co 8 godzin podjęzykowo i w razie potrzeby zwiększamy o 30-50 % co 24 godziny. Warunkiem dobrego wchłaniania leku jest dobre nawilżenie śluzówki jamy ustnej i brak zapalenia czy jej uszkodzenia. Dzięki lipofilności buprenorfiny dostępny jest także preparat przezskórny w postaci plastrów zmienianych co 72 godziny. W odróżnieniu od plastrów z fentanylem, można je przecinać i dzielić dawki na mniejsze.

Metadon – syntetyczny silny opioid o złożonym mechanizmie działania. Jest agonistą receptora μ, prawdopodobnie agonistą receptora δ, inhibitorem receptora NMDA i presynaptycznym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. Z tego powodu może być opioidem z wyboru w leczeniu bólu neuropatycznego. Ponieważ wydalany jest głównie przez przewód pokarmowy, jest najbezpieczniejszym opioidem w niewydolności nerek. Metadon może być włączany tylko w ośrodkach leczenia bólu pod ścisłym nadzorem specjalisty leczenia bólu lub medycyny paliatywnej, po ustaleniu dawki skutecznej może być stosowany ambulatoryjnie.

Leki III stopia drabiny analgetycznej