Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi.
Rurka ustno-gardłowa
Rurka ustno-gardłowa (fot. 1.):
zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe;
umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści;
pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.
Wskazania
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.
Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.
Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania
Zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)
Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Opis sprzętu
Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem (fot. 1.). Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej.
Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.
Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych
Wiek (lata) Masa ciała (kg) Określenie Numer Długość (mm)
wcześniak 1-2,5 noworodkowa 00 35
noworodek 3-5 noworodkowa/mała 0 35
0,5 6-9 mała 1 40
1-2 10-13 mała 2 60
4-6 15-20 średnia 3 80
8-10 25-32 średnia/duża 4/5 90
12 35-45 duża 5 100
dorosły 50-90 duża 6 100
Sposób zakładania
Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.
Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.
Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.
Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym
Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA), przypominająca kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy (fot. 2.):
nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem;
łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania.
Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych.
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem.
Wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.
Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża).
Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zepół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych--ARDS), rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi.
Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych.
Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).
Rozmiary rurek COPA
Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg.
Sposób założenia
Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową. Zwracaj uwagę, aby podczas wprowadzania rurki mankiet uszczelniający nie został uszkodzony (np. przez zęby pacjenta).
Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała.
Następnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie.
Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe.
Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę można połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia).
Usunięcie rurki COPA
Rurkę usuń po przywróceniu odruchów obronnych pacjenta.
Przed usunięciem rurki odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.
Rurka służy do jednorazowego użytku.
Uwagi dotyczące zakładania rurek COPA
Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.
Rurkę zakładaj ostrożnie, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego (np. o zęby).
Przed założeniem rurki opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony, może on ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe.
Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu.
Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu rurki, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.
Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności.
Pamiętaj, że bardzo ważne jest dokładne umocowanie rurki; jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych.
Powikłania
Zachłyśnięcie się treścią pokarmową
Uszkodzenie zębów
Uszkodzenie błony śluzowej gardła
Zakażenia dróg oddechowych
Skurcz głośni
Uszkodzenie warg
Porażenie nerwu podjęzykowego i(lub) językowego
Ból gardła
Uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa (fot. 3.) została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.
Rozmiary
Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.
Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).
Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków.
Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.
Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.
Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w urazach).
Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych
Rozmiar Masa ciała (kg) Objętość mankietu (ml)
1 <6,5 2-5
2 6,5-20 7-10
2,5 20-30 14
3 30-70 15-20
4 70-90 25-30
5 >90 30-40
Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).
Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.
Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.
Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce (fot. 4.).
Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; rys. 1A).
Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku (rys. 1B-D).
Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki.
Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.
Rys. 1A-D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej (opis powyżej)
Usunięcie maski
Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego.
Zachłyśnięcie się treścią żołądkową. Ponieważ maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego powikłania, chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego. Mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania wydzieliny.
Uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle jest to wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski.
Ból gardła - często jest wynikiem zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 godz.) stosowania maski krtaniowej.
Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od tego wyróżniamy:
intubację nosowo-tchawiczą,
intubację ustno-tchawiczą.
Zabieg wykonuje się następującymi metodami:
pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu,
"na ślepo",
za pomocą fiberoskopu.
Wskazania do intubacji
Utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)
Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego
Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie
Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami
Konieczność stosowania oddechu zastępczego
Uwaga: Jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubację nosowo-tchawiczą. Pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny.
Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji
Krótka szyja
Ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)
Trudności w rozwieraniu ust
Mała żuchwa
Duży język
Małe usta
Zestaw do zabiegu
Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach (fot. 5.), wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3.
Laryngoskop (fot. 6.) służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).
Prowadnica do rurek intubacyjnych (fot. 7.) - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.
Kleszczyki Magilla (fot. 8.) - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.
Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem
Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu
Kompletny zestaw do wykonania intubacji przedstawiono na fot. 9..
Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej
Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (rys. 2).
Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2).
Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. wyżej)
Rys. 2. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonanie intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście).
Otwórz szeroko usta chorego.
Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej (fot. 10.).
Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach (fot. 11.):
do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła,
ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni,
ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3).
Pociągając laryngoskop nieco ku górze (rys. 3, fot. 12.), unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni (rys. 4).
Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni (fot. 13.).
Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (patrz tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu (fot. 14.).
Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu jest błędem!
Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).
Rys. 4. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł).
W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża (fot. 15.) lub rurkę ustno-gardłową (fot. 16.).
Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem:
(fot. 17.)
(fot. 18.)
(fot. 19.)
(fot. 20.)
(fot. 21.)
Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki (fot. 22.) lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (fot. 23.).
Postępuj jak w punkcie 6. poniżej (p. "Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej").
Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją (rys. 3). U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię (rys. 5).
Rys. 5. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).
Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić
Wiek dziecka Średnica (mm)* Mankiet uszczelniający Odległość od warg (cm)
noworodek 3,0 nie 9
1-6 mż. 3,5 nie 10
6-18 mż. 4,0 nie 11
1,5-2 lat 5,0 nie 12
3-4 lat 5,0 nie 14
5-6 lat 5,5 nie ...
Cecilie