zgloszenie_rak-mut.doc

…………………………., dnia ………………..

                                             Miejscowość

……………………………….

Pieczęć nagłówkowa z nr Regon

Wojewódzka Stacja

Sanitarno-Epidemiologiczna

ul. ..........................................

................................................1

lub

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy

w .............................................

.................................................1

Znak:2

              W załączeniu przesyłam sprawozdanie „Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym”3

1.        w związku rozpoczęciem działalności, 

2.        w związku z rozszerzeniem zakresu prowadzonej działalności,

3.        za rok …………… .

………………………………………………………

Podpis pracodawcy lub upoważnionej przez niego osoby

Pouczenie:

1  – wpisać tylko tego adresata, do którego kierowane jest pismo,

2 –  pracodawca  sam decyduje, czy pismu nadaje znak,

3  – wstawić X do kratki w odpowiednim wierszu, a w przypadku wybrania odpowiedzi

       trzeciej dopisać właściwy rok.

Załącznik nr 2 do Rozporządz. z dn.

1.12.2004. (Dz. U. Nr 280, p. 2771)

INFORMACJA O SUBSTANCJACH, PREPARATACH, CZYNNIKACH

LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwa pracodawcy:

............................................................

2. NIP: ...................................

3. Regon ……………………

4. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): .........

Województwo: ................. Gmina: ................

Telefon: ..................... Fax: ..................

5. Dział Gospodarki wg PKD: ...................................

B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB

MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH

WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY

I.                   Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2

II.                Promieniowanie jonizujące

III.             Biologiczne czynniki rakotwórcze

IV.             Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Uzasadnienie konieczności stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

1. .......................... 2. ..........................

3. .......................... 4. ..........................

5. .......................... 6. ..........................

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac:

1. .......................... 2. ..........................

3. .......................... 4. ..........................

5. .......................... 6. ..........................

Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową
 

D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy narażenie to wystąpiło, występuje w bieżącej działalności lub może wystąpić.

[ ] tak [ ] nie

informacja o zagrożeniach przekazywana jest w formie:

[ ] instrukcji ustnej [ ] instrukcji pisemnej [ ] materiałów

szkoleniowych

2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?

- ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby

[ ] tak [ ] nie

- stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum przedostawania się substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy

[ ] tak [ ] nie

- odprowadzanie substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania

[ ] tak [ ] nie

- stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji

[ ] tak [ ] nie

- stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii

[ ] tak [ ] nie

- stosowanie środków ochrony indywidualnej

[ ] tak [ ] nie

- wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa

pracy

[ ] tak [ ] nie

- sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

- zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierających substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

- zmniejszenie ilości substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych

[ ] tak [ ] nie

- wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia

[ ] tak [ ] nie

- przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników

[ ] tak [ ] nie

- oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

jeśli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika - nazwa substancji, preparatu lub czynnika:

...........................................

- wielkość ryzyka:
[ ] małe [ ] średnie [ ] duże

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

Nazwa stanowiska pracy: ............

Liczba stanowisk pracy danego typu: ............

Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: ............

............................................................

Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ............

............................................................

Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy

mężczyzn .............

kobiet ............... w tym kobiet w wieku do 45 lat ......

Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowiskach pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub

mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników

1. .............. 2. ................

3. .............. 4. ................

5. .............. 6. ................

Dla każdej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.

W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.

W przypadku narażenia na czynniki biologiczne wykazujące działanie rakotwórcze należy wypełnić charakterystykę według wzoru D.

...