ZAPIS INFORMACJI ŚWIADKA
W sprawie wypadku w drodze z domu do pracy*) lub z pracy do domu*)
w sprawie wypadku Ob.
zaistniałego dnia
1.
Imię i nazwisko świadka
2.
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport);
/ rodzaj dokumentu /
/ seria /
/ numer /
3.
Data i miejsce urodzenia świadka
4.
Adres zamieszkania świadka (kod)
5.
Miejsce pracy i stanowisko służbowe
6.
Stosunek wobec poszkodowanego krewny / obcy *)
Oświadczam co następuje:
................................................... ….....................................................
(podpis świadka – czytelny) (miejsce i data sporządzenia)
* niepotrzebne skreślić
szumi1