pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczna praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej
............................................................................ ......................................................
nazwa i adres jednostki orzeczniczej
SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA
Zgłaszam podejrzenie choroby zawodowej i proszę o przeprowadzenie badań w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby:
1. Imię i nazwisko .....................................................................................................................................................................
2. Data urodzenia .................................................................. 3. Numer ewidencyjny PESEL .................................................
4. Miejsce zamieszkania ...........................................................................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa : pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)
6. Aktualny zakład pracy (dotyczy pracownika):
Pełna nazwa: .........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON: .........................................................................................................................................
Adres zakładu pracy: ............................................................................................................................................................
7. Wywiad zawodowy: **)
Okresy zatrudnienia
(od – do)
Stanowisko pracy
Pracodawca
(zakład pracy)
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe, uciążliwe)
Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)
8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie: .............................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych ....................................
10. Choroby współistniejące: .....................................................................................................................................................
11. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej:
Pełna nazwa pracodawcy / zakładu pracy: ...........................................................................................................................
12. Stanowisko pracy, wydział, oddział: ....................................................................................................................................
13. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności): .........................................................................
................................................................................................................................................................................................
.....................................................................
Załączniki:
1. Dokumentacja badań profilaktycznych *)
2. Wyniki badań dodatkowych *)
3. Wyniki konsultacji specjalistycznych *)
Otrzymują do wiadomości (bez załączników):
1. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ......................................................................................................
2. Okręgowy Inspektor Pracy w .................................................................................................................................
____________________________________________________________________________________________
*) niepotrzebne skreślić
**) w przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej
szumi1