............................................... ................................................
(jednostka organizacyjna) (miejscowość i data)
1. Imię i Nazwisko osoby poszkodowanej:.............................................................
2. Miejsce pracy: .................................................................................................... (zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon:...............................................................................4. Data i godzina wypadku:.....................................................................................5. Miejsce wypadku:................................................................................................
6. Skutki wypadku:..................................................................................................
.................................................................................................................................7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon):
a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................8. Zwięzły opis wypadku:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
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